Traumatismos Renales y de las Vías Excretoras. Traumatismos Vesicales y Uretrales

Traumatismos Renales

Clasificación de los traumatismos renales de importancia

  • Solución de continuidad a nivel del parénquima renal.
  • Solución de continuidad más profunda que no llega a la vía excretora (podemos estar ante 2 situaciones: se conserva la cápsula o se rompe la cápsula renal).
  • Solución de continuidad que afecta a la vía excretora intrarrenal.
  • Solución de continuidad que afecta a la vía excretora intrarrenal e incluso al pedículo renal.

Todo traumatismo debe ser estudiado por una prueba de imagen, siendo la principal la TAC. Se debe mantener una actitud conservadora siempre que sea posible. En el caso de pacientes con gran hematuria y sin pruebas concluyentes, se debe quitar. Si se ha optado por una actitud conservadora, debemos controlar al paciente después mediante ecografías porque el hematoma que se ha formado puede comprimir la vía excretora, originando hidronefrosis por la fibrosis secundaria.

Traumatismos de la Vía Excretora

Pueden afectar a la vía excretora superior (ureterales) o inferior (vejiga y uretra).

Traumatismos de la vía excretora superior

La mayoría son yatrogénicas, de causa ginecológica o urológica. La localización más frecuente de estos traumatismos es en el tercio inferior del uréter si es de causa ginecológica, y en el tercio medio e inferior si es de causa urológica.

De tipo urológico

Relacionados con maniobras endoscópicas. Se puede perforar el uréter y, como se introduce agua, pasaría al retroperitoneo. Si se perfora, se debe parar la exploración endoscópica y dejar un catéter doble J para que la orina pase a través de los orificios del catéter y el uréter no se distienda. El diagnóstico se hace en el momento que se perfora. Si existe duda, se hará UIV y, si sigue existiendo duda, hacer pielografía ascendente (normalmente estas exploraciones no son necesarias).

De tipo ginecológico

En el transcurso de cirugía ginecológica, fundamentalmente en histerectomía. Cuando el ginecólogo va a seccionar la arteria uterina, se pueden dar 3 situaciones diferentes:

  1. Que el ginecólogo ligue el uréter (clínica: dolor en la fosa renal por la ureterohidronefrosis que se da; diagnóstico: ecografía; tratamiento: reintervenir a la paciente y seccionar el uréter que ha sido ligado y volverlo a anastomosar a la vejiga “ureterectomía segmentaria y reimplantación”).
  2. Que el ginecólogo seccione el uréter. No va a haber hidronefrosis, la paciente elimina orina por la herida de la histerectomía (diagnóstico: se confirma con la urografía. Si hubiera duda, pielografía ascendente. La ecografía del riñón sería normal, no habría dilatación y la orina sale de forma normal. La paciente no sentiría dolor; tratamiento: reimplantación o sutura término-terminal).
  3. Que la ligadura no sea total, sino parcial (clínica: discreto dolor; diagnóstico: ecografía. Si existe duda, UIV y, si sigue existiendo duda, pielografía ascendente. La ligadura parcial da lugar a isquemia en la pared ureteral, se produce necrosis y se perfora la pared, produciéndose extravasación de la orina. Es la situación más rara; tratamiento: sección y reimplantación (anastomosis uretero-vesical o término-terminal).

Traumatismos de Vejiga

La mayor parte de traumatismos vesicales son debidos a accidentes de tráfico. Ante antecedentes de traumatismo abdominal, hacer un TAC. Si hubiera dudas, se hace uretrocistografía. Podemos ver la vejiga rota o solución de continuidad en zona recubierta por peritoneo o no recubierta por éste, es decir, traumatismo vesical intraperitoneal o extraperitoneal:

Intraperitoneal

(La orina pasa a la cavidad peritoneal. Es más grave). Salvo que sea muy pequeña la solución de continuidad, hay que intervenir al paciente para suturar el peritoneo y la pared vesical, y dejar sonda vesical.

Extraperitoneal

Si es pequeña, colocar drenaje y sonda; y si es grande, suturar la pared vesical, no se sutura el peritoneo, colocar sonda vesical.

Los traumatismos vesicales también pueden producirse por causas iatrogénicas, en el transcurso de una resección transuretral (RTU), fundamentalmente por un tumor de vejiga. Si se produce una perforación, hay que suspender la resección y poner una sonda al paciente (siempre, para que no se distienda). Si la perforación es muy grande, es necesario intervenir quirúrgicamente y suturar. Si es pequeña, con una sonda es suficiente.

Traumatismos Uretrales

Nos referimos a uretra masculina porque son excepcionales en la femenina (por el tamaño).

Pasos a seguir

  • Estudiar la lesión de continuidad.
  • Aparece uretrorragia, que es sangre sin orina, mientras que la hematuria es sangre y orina.
  • Se haría una uretrografía retrógrada.

Tratamiento

Podemos estar ante solución de continuidad no completa de la uretra. Si se tiene experiencia, intentar poner una sonda. Existe un inconveniente, que al meter la sonda aumente de tamaño la solución de continuidad. Si no existe experiencia, mejor no hacer nada: colocar talla vesical (punción de la vejiga, fijar tubo en la pared abdominal y la orina sale por ahí). O puede que el traumatismo produzca una sección completa de la uretra. No se puede sondar, se hace uretrografía e intervención quirúrgica. Como consecuencia de traumatismos de la uretra, existe una alta posibilidad de estenosis uretral. Después de colocar la sonda o intervenir quirúrgicamente y no colocar la sonda, se produce estenosis de la uretra en ambos casos, dando lugar a dilatación de la uretra por encima de la estenosis (se diagnostica con uretrografía).

¿Qué hacer?

Depende de la longitud de la estenosis.

  1. Si la longitud es pequeña (<3 cm), se reseca la zona estenosada y se une un extremo con otro (ureterectomía segmentaria y uretrorrafia). Sería el mejor procedimiento.
  2. Si la estenosis es muy grande, incisión en el segmento estenosado y sobre esa zona se coloca un injerto (uretroplastia con injerto). Las que van mejor son las término-terminales.
  3. Cuando haya problemas, no cirugía, usar dilatadores.

La sonda estándar que se usa es entre 5-10 ml. La sonda de globo grande solo se usa en la hipertrofia benigna de próstata para la hemostasia postoperatoria.