Epidemiología

Ciencia que estudia las causas de aparición, propagación y mantenimiento de los daños de salud en poblaciones con la finalidad de prevenirlos o controlarlos.

Perspectiva Epidemiológica

La epidemiología busca medir la ocurrencia de la enfermedad (distribución) cuyo estudio es descriptivo e identificar causas (determinantes) cuyo estudio se considera una aproximación causal de la enfermedad.

Método Científico

Proceso generado por la ciencia, mediante el cual se usan experimentos para contestar preguntas. Partes (Observación, Hipótesis, Experimento).

Método Epidemiológico

Conjunto de principios y técnicas para estudiar los problemas planteados por la epidemiología, guiadas por el enfoque que adopte el investigador, se trata de un caso particular de aplicación del método científico. Partes (Problema, Hipótesis, Diseño, Recolección de datos, Análisis).

Problema de Investigación

Es lo primero que se delimita, es una dificultad existente acerca de un aspecto de la realidad, puede consistir en el desconocimiento del hecho o búsqueda de explicaciones a hechos importantes.

¿Qué puede estudiar?

  • Patologías que afectan a muchas personas, que sean inexistentes en regiones, de carácter grave.
  • Factores de riesgo cuyos efectos aún no se conocen.
  • Conducta que expone al individuo a riesgo.
  • Porción de la realidad que necesita prevención y control.

Estrategias de Investigación Epidemiológica

  • Descripción de características poblacionales (estudio descriptivo).
  • Análisis de características individuales (estudio analítico).

Dinámica de los Estudios

  • Objetivo de estudio y tipo de hipótesis.
  • Disponibilidad de unidades muestrales.
  • Recursos disponibles.
  • Posibilidad de seguimiento.

Reporte de Caso

Reporte de síntomas, signos, resultados de estudios auxiliares, tratamiento, complicaciones del tratamiento y seguimiento de un paciente individual. Son “anécdotas médicas”, con valor educativo (captar atención, recordar y comprender un cierto caso), valor en MBE (alta sensibilidad para detectar novedad inesperada), valor clínico (alta dx diferenciales).

Sus Condiciones son:

  • Ser un caso o enfermedad nueva, condición rara, presentación inusual, asociaciones inesperadas.
  • Impacto de una enfermedad en la evolución de otra, evolución inusual, impacto del tratamiento.
  • Complicaciones inesperadas, tratamientos o procedimientos nuevos y únicos.
  • “Casos que ilustran un nuevo principio o apoyan o refutan una actual teoría.

Partes: Título, Resumen, Palabra Clave, Introducción, Reporte de caso, Discusión, Referencias.

Estudios Ecológicos

Son exploratorios o generadores de hipótesis, examinan frecuencia de un daño a la salud en relación a un factor de interés descrito sobre nivel poblacional. Requiere conocer información de cada población con respecto a su exposición o efecto. Su medida de preferencia es la Tasa de incidencia o Mortalidad. Usan datos de fuentes secundarias y de actividades de campo.

Su esquema:

Observación de asociaciones (medición poblacional de factores de interés y medición poblacional del efecto o daño de interés).

Sus medidas ecológicas son:

  • Agregadas (son promedio o proporciones de observaciones).
  • Ambientales (características físicas del lugar de los miembros que viven).
  • Globales (atributos de grupos, que no tienen análogo individual).

Ventajas:

  • Rápido y de bajo costo.
  • Convenientes para plantear existencia de asociaciones.
  • Adecuado para estudio de variables que ejercen exposición homogénea en poblaciones.

Desventajas:

  • Falta de información para controlar variables confusoras (Falacia Ecológica).
  • Son de suma utilidad para establecer hechos e inferir en hipótesis asociativas.

Estudios Observacionales

“No experimentales”, aparecen debido a limitaciones impuestas por ética y costo. Falta ética (exponer a una persona a un potencial causa de enfermedad). Objetivo (simular resultados de un experimento). La validez dependerá de la selección adecuada de los sujetos de estudio. Su paradigma es el experimento natural.

Estudios Transversales o de Prevalencia

Equivalente a tratar de obtener una “fotografía” del problema, incluye a toda la población en el momento de estudio (sanos y enfermos), los datos de la exposición se obtienen simultáneamente con los de la enfermedad (1 medición), la información obtenida es muy reciente.

Ventajas:

  • Rápido, bajo costo.
  • Puede “generar” hipótesis asociativas.

Desventajas:

  • Tiene limitaciones para demostrar asociaciones.
  • No útil para daños de baja prevalencia.
  • Estimación de Riesgo (no incidencia, por lo tanto no RR, pero sí OR y no depende de un diseño específico para su cálculo).

Estudios Longitudinales ó de Incidencia

Se inicia estableciendo una situación basal, a partir del cual se registran cambios durante periodo de observación.

Ventajas:

  • Permite calcular incidencia (RR).
  • Puede “formular” hipótesis asociativas.

Desventajas:

  • Limitaciones para demostrar asociaciones y ubicar factores de riesgo.
  • No hay grupo de comparación.

Estudio de Caso-Control

Busca establecer una asociación entre un efecto y una o varias exposiciones, seleccionado un grupo de sujetos que presentan la enfermedad y otro llamado grupo control.

Ventajas:

  • Más rápido y económico que el de cohortes.
  • Adecuados para enfermedades de larga latencia.
  • Pueden estudiarse varios factores (exposiciones) simultáneamente.
  • Adecuados para enfermedades raras y requieren de muestras más pequeñas que el estudio de cohortes.

Desventajas:

  • No involucran necesariamente una secuencia de temporalidad.
  • Solo se puede investigar una enfermedad.
  • Se calcula una estimación del RR, lo que puede ser impreciso en ciertas circunstancias.
  • Sujetos de sesgo.

Selección de casos:

  • Definición de caso.
  • Criterios de inclusión y exclusión.
  • Casos prevalentes o incidentes.
  • Fuente de los casos y Consideración de sesgos.

Selección de controles:

  • Deben ser seleccionados entre quienes estén libres de la enfermedad.
  • Deben incluirse los que la han padecido previamente.
  • Deben ser seleccionados de la misma población de la cual provienen los casos.
  • La fuente no debe dar lugar a sesgos.
  • Los controles deben presentar la potencialidad de desarrollar la enfermedad.

Pareamiento:

Es el procedimiento de selección de controles de tal manera que son similares a los casos en ciertas características, con la finalidad de controlar las variables que pudieran ser confusoras, este se hace por el sexo, edad, razas, estado socioeconómico y ocupación.

Sus ventajas son:
  • Control directo de confusores.
  • Asegura que el ajuste es posible.
  • Incrementa la eficiencia de la investigación.
Sus desventajas son:
  • Recolección de datos complejo.
  • Análisis más complejo de calcular e interpretar.
  • El efecto de la variable de pareamiento no puede establecerse.
  • No se puede remover el ajuste y puede producirse sobreapareamiento.

Estudio de Cohortes:

Los sujetos de estudio se eligen de acuerdo con la exposición de interés. Se selecciona a un grupo expuesto y a uno no expuesto y ambos se siguen en el tiempo para comprar la ocurrencia de algún evento. Son observaciones, prospectivos, longitudinales y conocen como de incidencia. El seguimiento continúa hasta que: se manifiesta el evento de estudio, sujetos mueren, se pierden durante el seguimiento o el estudio termina.

Clasificación:

  1. De acuerdo con el inicio de seguimiento (Prospectivos y Retrospectivos-Históricos).
  2. Con relación al tipo de población (fijas- cerradas y dinámicas).

Ventajas:

  • Único método que establece directa incidencia.
  • La exposición puede determinarse sin el sesgo que se produciría si se conociera el resultado, es decir, existe una clara secuencia temporal de exposición y enfermedad.
  • Brinda oportunidad de estudiar exposiciones poco frecuentes.
  • Permite evaluar resultados múltiples (riesgos/beneficios).
  • La incidencia de la enfermedad puede determinarse para los grupos de expuestos y no expuestos.

Desventajas:

  • Muy costosos y requieren mucho tiempo.
  • Seguimiento difícil.
  • Los cambios de exposición y criterios diagnósticos pueden afectar la clasificación de individuos.
  • Las pérdidas en el seguimiento pueden introducir sesgos de selección.
  • No son útiles para enfermedades poco frecuentes.
  • Evalúan relación entre evento del estudio y exposición a solo un número relativamente pequeño de factores.

Objetivos, evaluar el efecto de:

  • Edad, Cohorte, Factores de Riesgo, Pronóstico, Prevención, Tratamiento.

Seguimiento de los eventos:

  • Evento simple (muerte o incidencia de enfermedad).
  • Eventos múltiples (enfermedades recurrentes, síntomas, eventos fisiológicos).
  • Modificación de la medida eje (función broncopulmonar en el tiempo).
  • Marcadores intermedios del evento (recuento de apolipoproteínas como predisposición de enfermedades cardiovasculares).

Sesgos de selección:

  • Autoselección, los participantes pueden ser más sanos o pueden presentar factores de riesgo.
  • Pérdidas durante el seguimiento, las tasas de seguimiento difieren entre expuesto y no expuesto.

Sesgos de información:

  • Manera diferente de obtener información en expuesto y no expuestos.
  • Comorbilidades pueden hacer que se siga más a estos participantes.
  • El sesgo del observador, mala clasificación en la exposición o en evento.

Estudios Experimentales: Clasificación

  • Con Aleatorización (experimento verdadero, Experimento Aleatorizado incompleto).
  • Sin Aleatorización (cuasi experimental, pre experimento).

Experimento General

Efectuar o tomar una acción y observar sus consecuencias.

Experimento en Ciencias

Estudio donde se manipulan las variables causales para determinar las consecuencias sobre otras variables efecto.

¿En qué se diferencia un Estudio Observacional de un Estudio Experimental?

  • Objetivos de estudio.
  • Manipulación de variable causa.
  • Control de sujetos de estudio.
  • Control experimental de variables extrañas.

Definición

Capacidad que tiene el investigador de tener control de la variable exposición, decide quién estará expuesto y quién no, a qué dosis, la vía y el tiempo de exposición, es ideal la presencia de 3 componentes o técnicas:

  1. Grupo control.
  2. Asignación de grupos aleatoria.
  3. Medición basal.

Grupo Control

Constituye un conjunto de sujetos de estudio que no recibirá la intervención bajo estudio, este debe recibir como intervención el manejo recomendado para la enfermedad en estudio, puede haber más de un grupo control.

Aleatorización

Asignación de los sujetos de estudio al grupo experimental o control mediante el azar, se siguen los siguientes pasos:

  1. Seleccionar sujetos mediante aplicación de criterios de inclusión y exclusión.
  2. Numerar los sujetos.
  3. Decidir el número de grupos a formar.
  4. Distribuir los sujetos en los grupos mediante un sistema aleatorio.

Medición Basal

Al inicio de la investigación, antes de la intervención, debe medirse en ambos grupos las variables efecto, lo cual nos garantiza que los grupos en estudio estén libres del efecto antes de la intervención, a veces es muy difícil realizarlo por cuestiones técnicas, económicas o éticas.

Esquematización

  • Con Aleatorización:
    1. Con Medición Basal –> experimento verdadero (ROXO/ RO_O).
    2. Sin Medición Basal–> experimento aleatorizado incompleto (R_XO/ R_ _O).
  • Sin aleatorización:
    1. Grupo control y medición basal –> cuasi experimental (OXO/ O_O).
    2. Sin grupo control o sin medición basal –> pre experimento (XO OXO/ XO/ _O).

Ensayo Clínico

Evaluación experimental de un producto, sustancia, medicamento o técnica terapéutica que a través de su aplicación a seres humanos pretende valorar su eficacia y seguridad. Es un estudio sobre la eficacia terapéutica de un producto en el cual:

  • Los pacientes son asignados a uno de dos o más grupos en los que se ofrecen diferentes intervenciones terapéuticas.
  • El azar dictamina a qué grupo será asignado el paciente.
  • En cada grupo se monitorea la ocurrencia del evento que la terapia busca prevenir.

Consideraciones éticas:

  • La ética y justificación del ensayo.
  • La población susceptible de ser estudiada.
  • La selección de los pacientes con su consentimiento a participar.
  • El proceso de aleatorización.
  • La descripción minuciosa de la intervención.
  • El seguimiento exhaustivo que contemple las pérdidas y los no cumplidores.
  • La medición de la variable final.
  • La comparación de resultados en los grupos de intervención y control.

Enmascaramiento

Desconoce el grupo al cual ha sido asignado el sujeto.

Medidas de asociación VS Medidas de impacto

En los ensayos clínicos se obtiene la incidencia (RA). Puede calcularse el RR para determinar fuerza y sentido de la relación entre la intervención y efecto. Si el RR es significativo, se plantea la interrogante ¿cuál es el impacto de la aplicación de la intervención?, las medidas que ayudan a contestar esta pregunta son:

  • (RAR)-> Diferencia en riesgo entre el grupo control y el grupo de intervención. Mide la cantidad de la incidencia en el grupo control que puede atribuirse a no haber sido asignado al grupo intervención.
  • (RRR)-> (Icontrol – Iintervención) x100/ Icontrol. Mide la proporción de incidencia en el grupo control que puede atribuirse a no haber sido asignado al grupo intervención. Se interpreta como la probabilidad que el paciente de haber sufrido el evento dado que no estuvo en el grupo intervención.
  • (NNT)-> Número de pacientes que necesitan ser tratados en un periodo de tiempo específico para lograr un resultado favorable adicional, en relación al tratamiento de comparación o control, se calcula como el inverso de RAR.

Consideraciones:

  • Se define eficacia como la capacidad de una intervención para alcanzar objetivos bajo condiciones ideales o controlados.
  • Acompañar los resultados del estimador con intervalos de confianza.
  • Cuando el efecto es una variable cuantitativa el análisis será mediante pruebas de hipótesis de comparación de medias.

Revisión Sistemática y Metaanálisis

Objetivo:

  • Establecer el concepto de revisión sistemática y su diferencia con la revisión narrativa.
  • Precisar el rol del metaanálisis en la revisión sistemática.
  • Explicar el proceso de síntesis.
  • Discutir los niveles de evidencia de los estudios epidemiológicos.

Toma de decisiones:

Sobre la base del conocimiento, los procedimientos para sintetizar el conocimiento son -> revisión sistemática, análisis de decisiones y análisis de costo beneficio.

Sistematización del conocimiento:

  • Revisión Narrativa (más antigua, el análisis de los estudios depende del juicio experto, es subjetiva en la selección y análisis de estudios, problema amplio, fuentes-búsqueda-selección generalmente no se especifica, análisis crítico variable, síntesis generalmente un resumen cualitativo, interferencia algunas veces basada en evidencias.
  • Revisión Sistemática (es reciente, usa métodos cuantitativos, es objetiva, su método es el metaanálisis, busca objetividad en todo el proceso de revisión, problema específico, fuentes y búsqueda accesible y explícita, selección criterios definidos uniforme, análisis crítico riguroso, síntesis resumen cuantitativo, interferencia basada en evidencias.

Atributos de revisión sistemática:

  • Sistemático (proceso riguroso de búsqueda, selección y evaluación de información).
  • Objetivo (criterios uniformes y ajenos al interés personal).
  • Controlado (reduce fuerzas de error sistemática o sesgo).
  • Verificable (proporciona elementos necesarios para cualquier investigador pueda repetir el estudio.

Metaanálisis

Proceso estadístico para combinar resultados de diferentes estudios y obtener una nueva aproximación de la realidad, tiene dos objetivos:

  • Sintético (estimar medición global o efecto promedio de varios estudios).
  • Analítico (Estimar diferencias de los efectos de diferentes estudios).

Beneficios:

  • Orienta búsqueda estudios.
  • Incrementa el cuidado en el análisis de evidencias.
  • Permite descubrir nuevos patrones de comportamiento.
  • Facilita la categorización.

Elementos de Subjetividad:

  • Plantear el problema.
  • Formular hipótesis.
  • Selección el efecto a medir.
  • Evaluar resultados estadísticos e importancia clínica.

Los niveles de evidencia:

Estudios epidemiológicos. aportan información para juzgar -> extensión del problema, riesgo de enfermar o morir, efecto de intervenciones. Antes de hacer valoración de un estudio hay que analizar la calidad de los diseños, que está en función de la: Precisión, Validez externa e interna.