1. Definición de Dolor

Experiencia sensorial y emocional

“Una experiencia sensorial y emocional desagradable con daño tisular actual o potencial, o descrito en términos de dicho daño”. El dolor es una experiencia individual, una sensación que evoca una emoción desagradable. Habitualmente, existe un estímulo nocivo que produce daño tisular o eventualmente lo produciría de mantenerse. Muchas personas refieren dolor en ausencia de daño tisular o causa fisiopatológica conocida; sin embargo, esta experiencia debe ser aceptada como dolor, puesto que no hay manera de distinguirla de aquella debida a un daño tisular efectivo. Otra manera de expresar el concepto de la naturaleza subjetiva del sufrimiento, es: “el dolor es lo que el paciente dice que es“.

El dolor como sensación es un fenómeno de enorme complejidad, por cuanto se trata de un sistema de alarma o de alerta precoz, que puede comprometer a todo el organismo. Intervienen el SNC, el SNA, el SE, factores psicológicos y culturales o históricos (experiencias previas). Es altamente subjetivo y provocado por estímulos potencialmente dañinos para el organismo. Es la percepción de sensaciones desagradables y aversivas que se originan desde una región específica del cuerpo.

2. Dolor Agudo vs. Dolor Crónico

Dolor Rápido o Agudo

Dolor punzante, bien localizado, de corta duración que generalmente comienza y termina bruscamente al aplicar y retirar el estímulo. Los impulsos dolorosos generados en los receptores son conducidos al SNC por fibras Aδ (12-30 m/seg) que terminan en neuronas de las láminas I y V de la sustancia gris medular. Ej: dolor generado por un pinchazo en la piel. También puede deberse a una función anormal de músculos o vísceras que no necesariamente produce daño tisular efectivo, aunque su prolongación podría hacerlo. El dolor agudo es la consecuencia inmediata de la activación del sistema nociceptivo, generalmente por un daño tisular somático o visceral, desapareciendo habitualmente con la lesión que lo originó. El dolor agudo asociado a una enfermedad previene al individuo de que algo anda mal.

Dolor Lento o Crónico

Dolor de tipo quemante, continuo, difusamente localizado, nauseante, de larga duración, más allá del estímulo que lo originó y que no se inicia inmediatamente al aplicar el estímulo nociceptivo. El dolor crónico persiste en ausencia de la lesión periférica inicial. Es transmitido por fibras tipo C (0.5 a 2 m/seg) que terminan en neuronas de las láminas I y II (sustancia gelatinosa). Se define como aquel dolor que persiste por más de un mes después del curso habitual de una enfermedad aguda o del tiempo razonable para que sane una herida, o aquel asociado a un proceso patológico crónico que causa dolor continuo o recurrente. El dolor crónico tiene efectos fisiológicos, psicológicos y conductuales sobre el paciente y su familia, además de un costo social enorme. Podría decirse que mientras el dolor agudo es un síntoma de una enfermedad o traumatismo, el dolor crónico constituye una enfermedad en sí mismo.

3. Dolor Fisiológico vs. Dolor Patológico

A) Dolor Fisiológico o Nociceptivo

También llamado dolor normal, aparece en todos los individuos y se produce por un daño somático o visceral. Resulta de la activación de nociceptores en la piel o tejidos blandos en respuesta a injuria tisular.

B) Dolor Neuropático

Llamado anormal o patológico, aparece en una minoría de individuos y es el resultado de una lesión o enfermedad del Sistema Nervioso Central o Periférico. El sistema nociceptivo se comporta de forma anormal, existiendo una falta total de relación causal entre lesión tisular. Los síntomas pueden ser focales o más generalizados. Característicamente, el síntoma se presenta como una sensación basal dolorosa o quemante (disestesia), con hiperalgesia (respuesta exagerada) o aparición de dolor frente a estímulos que habitualmente no son dolorosos (alodinia) (ej: el roce de las sábanas produce dolor sobre una zona con neuralgia post-herpética). Estos términos se agrupan en el de hiperpatía y son característicos de una hipersensibilidad alterada.

4. Dolor Somático vs. Dolor Visceral

Tipos de Dolor Nociceptivo

Dolor Somático: afecta a piel, músculo, ligamentos, articulaciones o huesos. Se caracteriza por ser un dolor bien localizado y circunscrito a la zona dañada. No suele ir acompañado de reacciones vegetativas.

Dolor Visceral: dolor mal localizado, que provoca náuseas y con frecuencia va acompañado de sudación y cambios en la presión arterial. A menudo irradia o es referido a otras regiones. Los receptores para el dolor que se encuentran en las vísceras son semejantes a los de la piel, pero hay una menor densidad por área. Las vísceras poseen pocas terminaciones nerviosas libres, de modo que un daño o estímulo altamente localizado en ellas raramente causa dolor intenso. Sin embargo, un estímulo que provoque una estimulación difusa de las terminaciones libres (isquemia, espasmo, o distensión de una víscera) causa un dolor extremadamente intenso.

5. Tipos de Dolor Nociceptivo

Descripción de cada tipo

Dolor Somático: afecta a piel, músculo, ligamentos, articulaciones o huesos. Se caracteriza por ser un dolor bien localizado y circunscrito a la zona dañada. No suele ir acompañado de reacciones vegetativas.

Dolor Visceral: dolor mal localizado, que provoca náuseas y con frecuencia va acompañado de sudación y cambios en la presión arterial. A menudo irradia o es referido a otras regiones. Los receptores para el dolor que se encuentran en las vísceras son semejantes a los de la piel, pero hay una menor densidad por área. Las vísceras poseen pocas terminaciones nerviosas libres, de modo que un daño o estímulo altamente localizado en ellas raramente causa dolor intenso. Sin embargo, un estímulo que provoque una estimulación difusa de las terminaciones libres (isquemia, espasmo, o distensión de una víscera) causa un dolor extremadamente intenso.

Dolor Referido: dolor que siente una persona en una parte del cuerpo alejada de los tejidos que producen el dolor. Habitualmente, el dolor se inicia en una víscera y se refiere a un área de la superficie corporal o estructura que proviene del mismo segmento embrionario o dermatoma. Ej: en el infarto del miocardio, el dolor se siente en el borde interno del brazo y en la zona esternal.

Mecanismos del Dolor Referido

a) Convergencia: las fibras aferentes viscerales primarias provenientes de receptores de dolor y las somáticas convergen sobre las mismas neuronas de segundo orden espinotalámicas, las que pasan a ser una vía común. El encéfalo ha aprendido que la actividad que le llega por una vía dada, se debe a un estímulo proveniente de un área somática particular. Las señales que llegan a las neuronas espinotalámicas a través de las fibras viscerales no son diferentes a las que llegan a través de fibras somáticas.

b) Facilitación: los impulsos dolorosos provenientes de estructuras viscerales producen una disminución de los umbrales de las neuronas espinotalámicas que reciben a las fibras aferentes de las áreas somáticas, de manera que la menor actividad de las vías del dolor de las áreas somáticas (actividad que normalmente desaparece en la médula) pasa hasta el encéfalo.

6. Receptores Nociceptivos

La mayor parte de los órganos y sistemas del cuerpo están inervados por un grupo especial de receptores sensoriales conocidos como nociceptores. La característica esencial de un nociceptor es su capacidad para diferenciar entre estímulos inocuos y nocivos. Esto se debe a que los nociceptores codifican la intensidad de un estímulo dentro del rango de intensidades nocivas, mientras que no responden o responden irregularmente a estímulos de intensidad baja. El valor absoluto de las intensidades nocivas no es constante entre todos los tejidos, dependiendo de las características de los nociceptores del órgano inervado. La mayoría son terminaciones nerviosas libres cuyos somas se localizan en la raíz dorsal de los ganglios espinales o trigeminales.

7. Clasificación de Nociceptores por Localización

  1. Cutáneos
  2. Musculares y articulares
  3. Viscerales

8. Descripción de cada tipo de Nociceptor

Nociceptores Cutáneos

Los más estudiados por su accesibilidad. Presentan tres propiedades básicas:

  1. Alto umbral a la estimulación cutánea (se activan frente a estímulos intensos)
  2. Capacidad para codificar la intensidad de los estímulos en el rango nocivo
  3. Falta de actividad espontánea en ausencia de un estímulo nocivo previo

Según el estímulo que los activa, tenemos tres tipos: térmicos, mecánicos y polimodales.

Nociceptores Térmicos: activados por temperaturas extremas (mayores de 45 °C o menores de 5 °C). Son terminales de fibras mielínicas finas Aδ que conducen señales a velocidades de 5-30 m/seg.

Nociceptores Mecánicos: activados por presión intensa aplicada a la piel. Corresponden a terminales de fibras mielínicas finas Aδ que conducen señales a velocidades de 5-30 m/seg.

Nociceptores Polimodales: terminales de fibras amielínicas C, de pequeño diámetro y de conducción lenta (1.0 m/seg). Son activados por estímulos mecánicos, químicos o térmicos de alta intensidad.

Estos tres tipos de receptores de dolor están ampliamente distribuidos en la piel y tejidos profundos y a menudo trabajan juntos. Por ej., cuando se golpea el pulgar con un martillo, inmediatamente se siente un primer dolor agudo, seguido más tarde por un segundo dolor más prolongado, algunas veces quemante. El primer dolor es conducido por fibras Aδ y el segundo por fibras C.

Nociceptores Musculares y Articulares

A nivel muscular, los nociceptores son terminaciones de fibras Aβ (fibras del grupo III en nervios musculares) y de fibras C (fibras del grupo IV en nervios musculares). Las fibras del grupo III responden a iones potasio, bradicinina, serotonina y a contracciones sostenidas del músculo. Las fibras del grupo IV responden a estímulos como presión, calor e isquemia muscular. Las articulaciones están inervadas por nociceptores que responden a movimientos articulares nocivos y son las terminaciones de fibras aferentes amielínicas. Se estimulan en presencia de factores liberados por el daño tisular y pueden ser sensibilizados por una inflamación local de la articulación.

Nociceptores Viscerales

Son los nociceptores menos conocidos, por la dificultad en su estudio. Se ha documentado su existencia en el corazón, pulmones, tracto respiratorio, testículos, sistema biliar, uréter y útero. Otras vísceras, especialmente las del tracto gastrointestinal están inervadas por receptores sensoriales no específicos. Los nociceptores viscerales responden a estímulos capaces de causar dolor visceral, pero solamente a intensidades de estimulación por encima del rango nocivo, mientras que los receptores sensoriales no específicos responden tanto a estímulos nocivos como a intensidades de estímulo inocuas. La mayor parte de los nociceptores viscerales son terminaciones libres de fibras aferentes amielínicas, y se piensa que participan en las sensaciones generadas por la isquemia cardiaca, irritación del árbol traqueobronquial, congestión y embolismo pulmonar, lesiones testiculares, cólicos renales y biliares y en el dolor del parto.

El Diencéfalo: Tálamo e Hipotálamo

El diencéfalo da origen a diversas estructuras, siendo las más importantes el tálamo y el hipotálamo.

a) Tálamo: gran centro en la base de ambos hemisferios cerebrales con funciones de integración sensorial, motora y emocional. Recibe aferencias de todos los sistemas sensoriales (excepto el olfato).

b) Hipotálamo: debajo del tálamo, importante centro de integración de respuestas emocionales y endocrinas.

Sustancia blanca: formada por mielina.

Vías sensoriales: ojo, oído, olfato, gusto usan otras vías (todos pasan por el tálamo excepto el olfato que llega al bulbo olfatorio).

El Tálamo: estructura neuronal que se origina en el diencéfalo (división del prosencéfalo en el embrión), es la estructura más voluminosa de esta zona. Se halla en el centro del cerebro, encima del hipotálamo y separado de éste por el surco hipotalámico de Monro. Su localización es muy importante ya que si sufriera algún daño no podríamos recibir ciertos estímulos; por este motivo está en el centro de nuestro encéfalo.

Los estímulos sensoriales que llegan al cerebro, con excepción del olfato (debido a que las vías olfatorias se desarrollan en el embrión antes que el tálamo y llegan directamente al cerebro), deberán pasar previamente por el tálamo. Se trata de un derivado conformado por 80 núcleos neuronales agrupados en territorios.

Los estímulos dirigidos a la corteza cerebral son filtrados en el tálamo, donde se decide si siguen o terminan su camino, esto último al ser calificados como triviales. También, al estar conectado a la corteza cerebral por la vía córtico-talámica es un interconector. Si hay una disfunción en el tálamo afecta a la corteza.

El tálamo presenta una orientación anteromedial y en su parte posterior dos núcleos cuerpos geniculados y el pulvinar. La lámina medular interna que tiene forma de “Y”, define los territorios anterior, medial, lateral con sus dos derivaciones ventral y posterior (o pulvinar). Esta lámina se compone de sustancia blanca.

Funciones del Tálamo en el Mecanismo de las Sensaciones:

  1. Al llegar al tálamo, los impulsos que vienen de los receptores apropiados producen reconocimiento de las sensaciones más burdas y menos críticas de dolor, temperatura y tacto.
  2. Las neuronas cuyas dendritas y cuerpos celulares se encuentran en ciertos núcleos del tálamo relevan toda clase de impulsos sensitivos, excepto posiblemente los olfatorios, hacia el cerebro.

Otras Funciones del Tálamo:

  1. Interviene en el mecanismo encargado de las emociones, pues asocia los impulsos sensitivos con las sensaciones placenteras y desagradables.
  2. Participa en el mecanismo de excitación o alerta.
  3. Interviene en el mecanismo que produce reflejos complejos.

Funciones: La función del tálamo consiste en integrar actividades sensoriales y motoras. Además, interviene en el despertar y la conciencia y también en la conducta afectiva y la memoria. Tiene una función central en la integración sensorial. Con excepción de la olfacción, todas las sensaciones somáticas y especiales pasan a través del tálamo antes de llegar a la corteza cerebral.