Resumen

Se discute la relación entre la Psicología y el Sistema Único de Salud (SUS) en Brasil, partiendo de una crítica a la separación entre la práctica clínica y la política, presente en la formación y práctica profesional de los psicólogos. Se proponen tres principios para la construcción de políticas públicas en salud: la inseparabilidad, la autonomía y corresponsabilidad, y la transversalidad, siendo la contribución de la psicología la intersección de estos principios. El artículo destaca la importancia de las maneras de hacer que las políticas públicas sucedan, señalando la urgencia en la creación de dispositivos que soporten estas políticas en el juego de los conflictos de intereses, deseos y necesidades de los diferentes actores en la red de salud.

Palabras clave: política pública, psicología, Sistema Único de Salud


Resumen

La relación entre la Psicología y la Salud Pública en el SUS se analiza, tomando como punto de partida la crítica a la brecha entre la clínica y la política, muy visible en la formación y en la práctica profesional de los psicólogos. Se sugieren tres principios para la construcción de políticas públicas en salud: la inseparabilidad, la autonomía y corresponsabilidad, y la transversalidad, siendo la contribución de la psicología la intersección de estos tres principios. Este trabajo también destaca la importancia de las maneras de hacer que las políticas públicas ocurran, señalando la necesidad de crear dispositivos que den soporte a estas políticas en el juego y los conflictos de intereses, deseos y necesidades de los diferentes actores que forman parte de la red de salud pública.

Palabras clave: Políticas Públicas, Psicología, Salud Pública, Sistema Único de Salud


La Psicología en el Debate de la Salud Pública

El título del artículo ya indica un punto de partida, desafortunadamente, poco frecuente en el campo de la psicología: un problema de salud pública, con la inserción de la labor del psicólogo en el debate sobre los métodos de intervención que van más allá de los encuadres tradicionales de una clínica individual y privada, o incluso de una psicología social que mantiene la separación entre los registros individual y social, como sigue siendo frecuente en nuestros cursos de formación. Digo esto para que quede claro que no creo en una crítica de la psicología y sus diferentes áreas mediante la identificación de un lado conservador, dado que el cuidado de la persona, y se enfrentan a un lado empoderador, porque hacia lo social, la comunidad, a los procesos educativos o el trabajo. Como tengo la intención de discutir aquí, no es engañado por esta solución de compromiso de la Psicología.

Sobre todo cuando pensamos en la psicología en las interfaces con el Sistema Único de Salud (SUS), es urgente que nos preguntemos qué hacemos, qué queremos y, sobre todo, cómo lo hacemos para contribuir a la construcción de otro mundo posible2, otro sistema de salud posible y, digo pronto, una salud pública posible.

Despolitización de las Prácticas Psicológicas

Convocados para el debate y en consonancia con el movimiento de resistencia que se establece en el Foro Social Mundial desde su primer lanzamiento en 2001, me preguntaba por dónde entrar. ¿Podría recordar la historia de la psicología con indicación de su lealtad a las ciencias positivistas o las filosofías subjetivistas? ¿Podría señalar la tradición humanista que une a la Psicología al campo de las Ciencias Humanas, separándola de las ciencias de la salud? También podía rastrear las muchas divisiones entre las escuelas o entre la psicología y el psicoanálisis, cada una marcada por la apropiación del objeto como objeto de investigación.

No hace falta ir muy lejos para darse cuenta de que el discurso sobre el tema se ha visto acompañado, en el ámbito de la práctica psicológica, de un proceso de despolitización de estas mismas prácticas. En el mismo movimiento en que se toma al sujeto como el centro (o incluso, posiblemente, fuera del centro) opera una dicotomía con lo social, con lo que se cree para todos.

Dos realidades (interior/exterior) en articulación constante, pero siempre dos realidades que se han visto con sus herramientas de análisis específicos. Esta operación no es sin consecuencias y una de ellas ha sido, precisamente, mantener dos registros diferentes: el sujeto/individuo (Benevides, R, 2002) y lo social, el deseo y la política (Guattari y Rolnik, 1986).

Así que no es de extrañar que, entre otras muchas, la afirmación de que la psicología y la política no se mezclan, o que cuando no estamos los psicólogos, los activistas son activistas y no deben serlo como psicólogos.

El paradigma que orienta a estas declaraciones es que la ciencia y la política son dos esferas separadas y que la práctica psicológica, para hacerse cargo del sujeto, no debe ocuparse de cuestiones políticas.

Tal ascetismo, deseado por muchos y, según lo declarado por muchos otros, llegado, siempre ha puesto el deseo como algo del orden de la persona o como un asunto de política como el sujeto y el orden social, o como un asunto de la colectividad. El efecto-despolitización en este tipo de análisis es sorprendente, dado que las prácticas psicológicas son para tratar temas abstractos, resumirlos/alienarlos de su contexto y hacer que sus expresiones existenciales como productos/datos a ser reconocidos a priori universal. La despolitización, es decir, marcar el lugar exterior, por separado, que la política en sus diversas formas, se libera cuando se trata de los análisis de las cuestiones subjetivas. Sin embargo, sería más correcto decir que existe también la producción de una determinada política: una que pone en un lado la política macroeconómica y, por otra parte, las microempresas, por un lado, el Sistema Único de Salud como el deber del Estado y el derecho de los ciudadanos, garantizados por la ley de conquista, por la Constitución y, por el otro, los procesos de producción de la subjetividad. Aquí, al parecer, existe una pista importante a seguir, porque es desde la fundación de la psicología en estas dicotomías que el individuo está separado de lo social, la clínica fue separada de la política, el cuidado de la salud de las personas separadas de la atención con la salud de las poblaciones, la clínica fue separada de la salud pública, que la psicología se pone al margen de un debate sobre el SUS.

Interfaces de la Psicología con el SUS

La pregunta, entonces, insiste: ¿cuáles son las interfaces de la psicología como un campo de conocimiento y, más concretamente, de los psicólogos como trabajadores con el Sistema de Salud? Más que un debate de contenidos curriculares, o siquiera de temas que deberán incluirse y/o excluidos de los cursos de formación, debemos preguntarnos sobre lo que estos psicólogos han hecho, las prácticas, éticas y compromisos políticos que han tenido como prioridad en sus acciones. Por supuesto, esto no separa el soporte teórico y conceptual a estas prácticas y también está claro que se trata de un estado de situación, la actitud, en cuanto a lo que se define como un objeto y campo de intervención de la psicología. Es entonces una discusión sobre la ética, más bien, ético-política. Si no aceptamos las posiciones abstractas, trascendentes, separadas de donde la vida está sucediendo, inmediatamente aportamos al debate sobre temas contemporáneos, tanto en su dimensión transnacional, global como local, de Brasil.

Para seguir este camino no podemos evitar, por tanto, otra pregunta: ¿cuál será la nueva era de la reserva de capital para el psicólogo como su tarea profesional? ¿Es posible y/o conveniente continuar la búsqueda de una identidad para el psicólogo, que se define de una educación basada en la dicotomía entre lo subjetivo y político? ¿Cómo romper con la tradición de una psicología cuya historia, que data de finales del siglo XIX, se une a un punto de vista objetivo o bien-positivista, a veces la perspectiva interna-subjetiva, manteniendo en todo caso, la separación de los registros en exclusiva, la ámbitos individual, grupal, social? ¿Cómo se puede pensar acerca de las prácticas de los psicólogos también se clasifican en las áreas de actuación que se definen por la separación y, a menudo, por la descalificación de los demás: escuela, comunidad, clínica, laboral, legal? ¿Cómo pensar la formación del psicólogo en el momento de la canalización de la injusticia social? (Dejours, 1999)4 ¿Qué se propone como guías para apoyar una posición ética que no se abstrae de sus compromisos políticos? ¿Cómo pensar sobre el papel de los psicólogos o los aportes de la psicología si no se incluye el mundo en que vivimos en el país en que vivimos? ¿Cómo pensar en una psicología que no toma como su objeto, temas abstractos? ¿Cómo fortalecer la práctica profesional que es co-responsable con la salud de todos y la salud de todos, sin que los separa?

Capitalismo Contemporáneo, Clínica y Subjetividad

Nos corresponde, por lo tanto, la cuestión sobre los vínculos entre el capitalismo contemporáneo, la práctica clínica y la producción de la subjetividad. Esto nos obliga a discutir el plan de la clínica en su inseparabilidad de la filosofía, el arte, la ciencia y la política en particular. ¿Y destacó que la interfaz clínico-política? Porque entonces nos reunimos con los modos de producción, los modos de subjetividad y un tema más, el modo de prueba/construcción y no una interpretación posterior de la realidad, formas de constitución y el mundo que no puede cumplir su función en autopoiético5 sin riesgo constante de la experiencia de crisis. Lo que queremos decir es que la definición de la clínica en su relación con los procesos de producción de la subjetividad implica necesariamente correr el riesgo de nosotros una experiencia de la crítica y el análisis de las formas institucionalizadas, que nos compromete políticamente.

La forma subjetiva, el sujeto es un producto resultante de la actividad de producción que no está terminado, es heterogenético, sin haber agotado por completo la energía potencial de creación de formas. Es por eso que decimos que la subjetividad es plural, polifónica, ningún caso dominante de determinación.

Lo que más importa aquí es poner de relieve este aspecto de la producción del sujeto de un sujeto autónomo (Eirado & Passos, 2004) y, aún más, que históricamente ha estado dando el efecto de las modulaciones del capitalismo, a saber, la separación entre la producción y el producto y, por tanto, entre el proceso subjetivo y el sujeto. Esta separación tiene como consecuencia la captura de la realidad en una forma determinada, considerada como natural, pero debe entenderse como un síntoma-6 para ser colocado bajo revisión. El síntoma se presenta en dos dimensiones: forma y fuerza. Su conjunto de la cara, cara-forma, es uno que se ve atrapado en el circuito cerrado en la repetición de sí mismo. El análisis del empleo debe centrarse en este circuito con el fin de producir desvíos que le obligan a repetir la operación de análisis; difieren frecuentes en la intervención clínica no es más que la desestabilización de estas formas, lo que permite la aparición de las fuerzas de la producción de que la realidad que se forma.

Aquí podríamos articular lo que entendemos la experiencia clínica como la devolución del sujeto a los términos de la subjetividad, el plan de producción que es el plano colectivo. El colectivo, que aquí, por supuesto, no puede reducirse a una suma de individuos o el resultado de un contrato que los individuos hacen entre sí. Colectiva con respecto a este plan de producción, compuesto de elementos dispares y experimentar todo el tiempo, la diferenciación. Colectiva es la multitud, la composición de los seres potencialmente ilimitado adoptadas en la proliferación de fuerzas. En el colectivo no es, por tanto, la propiedad privada, personal, nada que sea privado, ya que todas las fuerzas disponibles para ser experimentado. Aquí es donde creemos que si se les da la experiencia de la clínica: la experimentación en el juicio colectivo, público.

Principios Éticos para la Interfaz Psicología-SUS

La pista que seguimos, que indica que la fundación de la psicología fundada en la separación de los macro y micro, se abre, entonces, para tomar algunos desvíos por los principios éticos que creo que pueden contribuir al debate acerca de la interfaz de la psicología con el SUS:


Principio de inseparabilidad: si tomamos la psicología como un campo de conocimiento dedicado al estudio de la subjetividad, y si esto se entiende como un proceso colectivo de producción resultante en las formas heterogenéticas y siempre inacabado, es imposible separar, aunque se haga la distinción, la política de la clínica, del individuo social, el singular colectivo, las formas de cuidar la forma de gestionar, la macro y micro. Hacer política pública -y el SUS es fundamentalmente una política pública, porque es para cualquiera- es tomar esta dimensión de la experiencia colectiva como una generación de los casos individuales. En este sentido, pensando en la interfaz de la psicología con el SUS será dada exactamente por este punto conector: los procesos subjetivos se llevarán a cabo en un plan colectivo, plan de multiplicidades, plan público. El SUS, mientras que una conquista del pueblo brasileño, de la humanidad, se hace como política de salud pública.


Principio de autonomía y corresponsabilidad: por lo tanto, también es imposible pensar en psicólogos en la práctica que no estén fácilmente comprometidos con el mundo, con el país que vivimos, con las condiciones de vida de la población brasileña, con la participación en la producción de salud (Campos, 2000). Que implique la producción de individuos autónomos, actores, copartícipes y corresponsables de sus vidas. Aquí, la interfaz de la psicología con el SUS está dada por la certeza de que el proceso de invención de sí mismo de inmediato es la invención del mundo y viceversa.


Principio de transversalidad: la psicología, como cualquier otro campo del saber/poder no explica nada. A sí mismo se explica y esto sólo da una proporción de intercesión con otros conocimientos/poder/disciplinas. Es en el entre del conocimiento que la invención se produce, está en el límite de sus poderes que tienen el conocimiento para contribuir a otro mundo posible, para otro sistema de salud posible.

La contribución de la psicología en el SUS puede ser precisamente en la intersección de estos tres principios.

Pero es, sobre todo, en un cierto método, en un cierto modo de operación que creemos que puede ser nuestra mayor contribución y también nuestro mayor reto. No sirve de nada si esos principios no son sólo la acción política, acción en la polis, la acción sobre los procesos de formación de la ciudad y el sujeto. Lo que queremos destacar es que los ejes de universalidad, imparcialidad e integridad del SUS no representan nada en vigencia cuando podemos inventar maneras de hacer que sucedan cosas como ejes. Intereses y preguntar cómo, aquí, nuestra experiencia indica que la construcción de redes, grupos de gestión de dispositivos co-, las tasas de aumento de la transversalidad, la inversión en proyectos que incrementen el grado de democracia y participación institucional, son algunas de las rutas a seguir.

Experiencia en la Secretaría Ejecutiva del Ministerio de Salud

En nuestra reciente, y acaba de terminar, experiencia en la Secretaría Ejecutiva (SE) del Ministerio de Salud (MS) (www.saude.gov.br)7, la coordinación de la Política Nacional de Humanización y la Política Nacional de Promoción de la Salud, que se adelantaron el desafío de construir políticas públicas que se han comprometido con los principios enunciados arriba. Estar en la máquina del Estado en un capitalismo contemporáneo que naturaliza el neoliberalismo impuesto, todo el tiempo, los movimientos de resistencia a lo que fue presentado como inexorable: programas, proyectos, departamentos y procesos de trabajo fragmentado, sistemas separados de la atención y gestión de la salud.

Además, el desafío fue colocado en el ejercicio con los trabajadores y directivos de la SE en sí sólo otra manera de construir políticas públicas. No queríamos que, de hecho, sólo otra política del gobierno. Queríamos ir en otra dirección de nuestra forma de hacer y, por tanto, no sólo lo suficiente para estar de acuerdo con los ejes del SUS: universalidad, integralidad, equidad. ¿Nos atrevemos necesarias para establecer el aparato del Estado, las políticas de producción de la autonomía y la emancipación social? Teníamos que cambiar el tamaño de las políticas de salud, de tal forma que se crearan espacios de gestación, difusión y contaminación de nuevas alternativas de civilización y de la sociedad (véase el Eje 1 de la FSM en www.forumsocial.org). Pensábamos dar otras direcciones para su propio Secretario Ejecutivo de la SE que antes sólo corrió las políticas formuladas por otros departamentos. Necesitábamos llevar a cabo la cogestión de acuerdo con lo que hemos dicho, coformulación de políticas y no sólo se enfrentan los espacios tonta disputa territorios de saber/poder. Invertimos en las políticas intersectoriales y cuidado de no separarse y la gestión de la formación y la participación social. Creemos, por último, otra forma de pensar y de hacer política.

Creación de Dispositivos para la Política de Salud

Pensar en hacer política de salud requiere, por tanto, la creación de dispositivos, requiere la creación de espacios para la contratación entre los distintos actores en las redes de salud, requiere de un ser con el otro usuario, empleado, gerente. Aquí sin duda la Psicología puede ser, aquí ella puede interceder. Insistimos, no sólo la distancia formular, regular, las políticas de control, tenemos que crear formas de crear dispositivos (Benevides, R, 1997)8, que dan apoyo a estas políticas en el conjunto de los conflictos de intereses, necesidades y deseos de todos estos actores.

La dirección tomada desde finales de 2004 en la incómoda en que los Estados miembros decide, entre otras medidas, cambiar el perfil de SE cambio a las políticas horizontales, otros departamentos.

La experiencia en la coordinación de estas políticas que nos impone en la SE, a continuación, una modulación de lo que hemos dicho ya antes. Si hablamos antes de la inseparabilidad entre la clínica y la política (ver Passos y Benavides, 2004), ahora podemos decir la inseparabilidad de los modos de dirección, a la atención y las formas de controlar, la inseparabilidad de la atención y gestión, por lo tanto. Hay un camino a ser identificado, viajado, compuesto, si lo deseamos, también nosotros, los psicólogos, los aliados de los movimientos de resistencia que apuestan por la construcción de otro mundo posible.

El SUS como Movimiento de Resistencia

Por último, vale la pena recordar que el SUS nace como un movimiento, conocido como la Reforma de Salud, junto con otros movimientos sociales en la lucha contra la dictadura militar y por la democracia, para garantizar los derechos humanos. Estábamos en los años 1970/80, que también es organizado a nivel internacional de la enorme ola de neoliberalismo. El SUS fue sin duda durante estos años, el movimiento se consolida como la resistencia a la privatización de la salud. Resistir la privatización, la salud, la vida es una tarea para muchos, es una tarea para todos nosotros. Nos corresponde, psicólogos, decidirnos como aliados del movimiento, que inventó la moción, que nos intercesión entre la Psicología y el SUS, entre la psicología y la política pública.