Virus de la Hepatitis: Tipos, Síntomas, Diagnóstico y Tratamiento

COLONIZACIÓN ASINTOMÁTICA

Las especies de Salmonella responsables de producir las fiebres tifoidea y paratifoidea se mantienen por la colonización del ser humano. La colonización crónica durante más de 1 año después de una enfermedad sintomática se produce en el 1-5% de los pacientes, y la vesícula biliar es el reservorio en la mayoría de ellos.

La colonización crónica por otras especies de Salmonella sucede en menos del 1% de los pacientes y no es una fuente importante de infección del ser humano.

HEPATITIS

INTRODUCCIÓN

La hepatitis viral es una enfermedad sistémica que afecta primordialmente al hígado. Es una de las principales causas de enfermedad aguda, crónica y de mortalidad en el mundo.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que más de dos billones de habitantes en el mundo han sido infectados por el virus de la hepatitis B, de los cuales 350 millones serán portadores crónicos.

Se ha identificado a varios virus como responsables de hepatitis (A, B, C, D, E, G), con características epidemiológicas bien definidas en las diversas zonas y poblaciones del mundo; las cuales describiremos a continuación.

VIRUS DE LA HEPATITIS A

El VHA causa la hepatitis infecciosa y se transmite por la vía fecal-oral. Las infecciones por HAV a menudo son el resultado de consumo de agua contaminada, mariscos o cualquier otro alimento. El HAV es un picornavirus y fue llamado enterovirus 72, pero se ha colocado en un nuevo género, Heparnavirus, sobre la base de su genoma único.

Estructura

El HAV tiene un tamaño de 27 nm, es desnudo y rodea a una cápside icosaédrica de sentido positivo. El genoma de ARN monocatenario consiste de aproximadamente 7470 nucleótidos. El genoma de HAV tiene una proteína VPg unida al extremo 5′ y una secuencia de poliadenilato unida al extremo 3′. La cápside es aún más estable que otros picornavirus a tratamientos con ácidos y otros (recuadro 63-1). Sólo hay un serotipo del VHA.

Características de los virus de hepatitis A

Estable a:

• Ácido a pH 1
• Los disolventes (éter, cloroformo)
• Detergentes
• El agua salada, el agua subterránea (meses)
• El secado (estable)

Temperatura:

• 4 °C: semana
• 56 °C durante 30 minutos: estable
• 61 °C por 20 minutos: la inactivación parcial

Inactivado por:

• Tratamiento con cloro de agua potable
• La formalina (0,35%, 37 °C, 72 horas)
• El ácido peracético (2%, 4 horas)
• β-propiolactona (0,25%, 1 hora)
• La radiación ultravioleta (2 mW/cm²/min)

Replicación

El VHA se replica como otros picornavirus (véase el Capítulo 54). Interactúa específicamente con el receptor de células HAV 1 glicoproteína (HAVCR-1, también conocida como inmunoglobulina de células T y proteína de dominio de mucina [TIM-1]) expresado en las células hepáticas y células T. La estructura de HAVCR-1 puede variar para diferentes personas, y las formas específicas correlacionan con la severidad de la enfermedad. A diferencia de otros picornavirus, sin embargo, el VHA no es citolítico y se libera por exocitosis. Los aislados de HAV de laboratorio se han adaptado para crecer en líneas primarias y continuas de células de riñón de mono, pero los aislados clínicos son difíciles de crecer en cultivo celular.

Patogénesis

El VHA se ingiere y probablemente entra en el torrente sanguíneo a través del revestimiento epitelial de la orofaringe o los intestinos para alcanzar su objetivo, las células parenquimatosas del hígado. El virus se replica en los hepatocitos y células de Kupffer. El virus se produce en estas células y es liberado en la bilis y de allí a las heces. El virus se elimina en grandes cantidades en las heces aproximadamente 10 días antes de que los síntomas de la ictericia aparezcan o los anticuerpos puedan ser detectados.

El VHA replica lentamente en el hígado sin producir efectos citopáticos aparentes. Aunque el interferón limita la replicación viral, se requieren células asesinas naturales y células T citotóxicas para eliminar las células infectadas. Los anticuerpos, el complemento y la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos también facilitan el aclaramiento del virus y la inducción de la inmunopatología. La ictericia, como resultado de daños en el hígado, se produce cuando las respuestas inmunes mediadas por células y anticuerpos contra el virus pueden ser detectadas. La protección de anticuerpos contra la reinfección es de por vida.

Epidemiología

Aproximadamente el 40% de los casos agudos de hepatitis son causadas por el VHA (Cuadro 63-2). El virus se propaga fácilmente en una comunidad porque las personas infectadas son contagiosas 10 a 14 días antes de que aparezcan los síntomas, y el 90% de los niños infectados y entre el 25% y el 50% de los adultos infectados tienen infecciones inaparentes, pero productivas.

El virus es liberado en las heces en altas concentraciones y se propaga a través de la vía fecal-oral. El virus se propaga en el agua contaminada, en los alimentos y por las manos sucias. El VHA es resistente a los detergentes, ácido (pH de 1) y temperaturas de hasta 60 °C, y puede sobrevivir durante muchos meses en agua dulce y agua salada. Las aguas residuales o tratadas inadecuadamente pueden contaminar el suministro de agua y contaminar mariscos. Los mariscos, especialmente las almejas, ostras y mejillones, son importantes fuentes de virus, ya que son animales filtradores eficientes y, por tanto, se pueden concentrar las partículas virales, incluso a partir de soluciones diluidas. Esto se ejemplifica por una epidemia de VHA que ocurrió en Shanghai, China, en 1988, cuando 300.000 personas se infectaron con el virus como resultado de comer almejas obtenidas de un río contaminado.

Síndromes clínicos

Los síntomas causados por HAV son muy similares a los causados por el VHB y se deben a lesiones hepáticas por respuesta inmune. Como ya se ha señalado, la enfermedad en los niños es generalmente más moderada que la de los adultos y por lo general es asintomática. Los síntomas aparecen bruscamente entre 15 y 50 días después de la exposición y se intensifican durante 4-6 días antes del comienzo de la fase ictérica.

Los síntomas iniciales incluyen fiebre, fatiga, náuseas, pérdida de apetito y dolor abdominal. Orina oscura (bilirrubinuria), heces pálidas, y luego ictericia pueden ir acompañados de dolor abdominal y prurito. La ictericia se observa en el 70% al 80% de los adultos, pero sólo en el 10% de los niños.

Diagnóstico

El diagnóstico de la infección por VHA se hace generalmente sobre la base de la evolución temporal de los síntomas clínicos, la identificación de una fuente infectada conocida, y lo más fiable, los resultados cedidos por pruebas serológicas específicas. La mejor manera de demostrar una infección aguda por VHA es mediante la búsqueda de anti-HAV IgM, según lo medido por un ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) o radioinmunoensayo. El aislamiento del virus no se realiza porque los sistemas de cultivo de tejidos eficientes para el cultivo del virus no están disponibles.

Tratamiento, prevención y control

La propagación de HAV se reduce mediante la interrupción de la propagación fecal-oral del virus. Esto se logra al evitar agua o alimentos potencialmente contaminados, especialmente mariscos crudos. El lavado de manos adecuado, especialmente en los centros de atención diurna, hospitales psiquiátricos y otros establecimientos de atención, es de vital importancia. El tratamiento de cloro del agua potable es generalmente suficiente para matar el virus.

La profilaxis con inmunoglobulinas séricas dado antes o al comienzo del período de incubación (es decir, menos de 2 semanas después de la exposición) es de 80% a 90% de efectividad en la prevención de la enfermedad clínica. Las vacunas HAV muertas han sido aprobadas por la Food and Drug Administration de Estados Unidos (FDA) y están disponibles para todos los niños y para los adultos con alto riesgo de infección.

VIRUS DE LA HEPATITIS B

El VHB es el principal representante de los hepadnavirus, infecta el hígado y en menor medida, los riñones y el páncreas del ser humano.

Estructura del VHB

Es un virus DNA circular, parcialmente bicatenario (una cadena es incompleta), codifica una transcriptasa inversa y se replica mediante un RNA intermediario.

El virión de 42 nm (Dane), es resistente al calor, pH ácido y al éter.

El genoma está protegido por una cápside que contiene el antígeno Core y HBeAg, forma secretable del HBc.

Tiene una envoltura externa que contiene el Ag de superficie.

HBsAg: formado por 3 glucoproteínas (L, M y S), están tanto en el virión como en forma libre en el suero (formas filamentosas y esféricas, inmunogénicas).

Replicación del VHB

• Unión del virión al hepatocito mediante el HBsAg.
• Penetración del virus en la célula y liberación del genoma viral.
• Transcripción en el núcleo del DNA a RNAm.
• Traducción: expresión de las proteínas virales.
• Transcripción inversa de RNA a DNA en el citoplasma.
• Ensamblaje.
• Secreción de los viriones nuevos.

Patogenia del VHB

El VHB puede provocar una enfermedad aguda o crónica, sintomática o asintomática. Presentar uno u otro depende de la respuesta inmune de la persona.

La inmunidad celular y la inflamación son los responsables de la aparición de los síntomas y la resolución eficaz de la infección.

Una respuesta insuficiente de los linfocitos T generalmente provoca síntomas moderados, la incapacidad de eliminar la infección y la aparición de la hepatitis crónica.

En la fase aguda, el parénquima hepático sufre cambios degenerativos como inflamación celular y necrosis, especialmente los que rodean a la vena central. La resolución de la infección hace posible la regeneración del parénquima. Las infecciones fulminantes, la activación de infecciones crónicas o la co-infección por el agente delta pueden ocasionar lesiones hepáticas permanentes y cirrosis.

Epidemiología

El principal reservorio del virus es el hombre. La primera fuente es la sangre y sus derivados, aunque también lo podemos encontrar en semen, secreciones vaginales y la leche materna.

Mecanismos de transmisión:

Transfusión de sangre y derivados, pinchazos accidentales en personal sanitario, en actos médicos, en acupuntura, piercings y tatuajes, drogadictos por vía parenteral (ADVP), y en hemodiálisis.

Transmisión no percutánea:

Sexual (homosexuales y heterosexuales promiscuos), vertical (muy frecuente en Asia, conduce a la cronicidad en más del 80%).

La principal preocupación del VHB:

Asociación directa con cirrosis y hepatocarcinoma, provoca entre 250.000 a 1 millón de muertos/año, y el VHB está implicado en más del 50% de los casos. Datos de EE. UU.

Clínica

Infección aguda:

Se caracteriza por un periodo de incubación largo y un inicio insidioso. Durante el periodo prodrómico puede haber síntomas como fiebre, malestar y anorexia, seguidos de náuseas, vómitos, malestar intestinal y escalofríos. Poco después aparece la ictericia por la lesión hepática, también coluria y heces claras.

• En <1% de los casos se produce una hepatitis fulminante con necrosis hepática masiva, encefalopatía y muerte.

Infección crónica:

• Afecta entre el 5% al 10% de las personas con VHB, normalmente tras un cuadro inicial moderado o inaparente.
• Somos la fuente principal de diseminación del virus y corremos el riesgo de padecer un cuadro fulminante si contraemos simultáneamente una infección de VHD.