TRASTORNOS SOMATOMORFOS

En el concepto de somatización englobamos una serie de trastornos que tienen en común que se presentan en forma de quejas somáticas, las cuales carecen de base orgánica reconocible. Son trastornos en los que se piensa que el factor psicológico juega un papel significativo. En el término somatización se agrupaban todos los pacientes denominados como pacientes funcionales. No todas las quejas somáticas que carecen de una base orgánica reconocible son somatizaciones.

Para que hablemos de somatización, es preciso también que el sujeto atribuya sus síntomas a una enfermedad física, y que acuda a un médico en busca de ayuda. Uno de los problemas que se plantean, y de muy difícil solución, es considerar que un síntoma carece de base orgánica, sobre todo teniendo en cuenta el avance tecnológico. Estos avances técnicos están demostrando orígenes orgánicos que antes no existían. Hay que acostumbrarse a decir que determinados síntomas son de origen desconocido. No se ha de abusar de la somatización.

Etiología

FACTORES PSICOLÓGICOS

Estos factores son un componente fundamental porque los síntomas que presenta el enfermo son percepciones subjetivas, y estas dependen de factores psicológicos individuales. Los cambios fisiológicos inherentes que acompañan a los procesos corporales normales producen síntomas no patológicos. Las reacciones corporales consecuentes a las emociones son normales. Ciertas sensaciones pasan inadvertidas para la mayoría de las personas, pero cuando la atención se focaliza en ellas es cuando perciben como patológico lo normal (sujeto que continuamente se escruta: efecto lupa). Si los rasgos de personalidad conllevan una cierta tendencia a la preocupación y a la interpretación negativa de sí misma, y de los acontecimientos, entonces es probable que esas sensaciones percibidas puedan convertirse en una señal de alarma y se relacionan con el padecimiento de una enfermedad.

Un rasgo de personalidad a considerar como predisponente para la somatización es la alexitimia, en la que las emociones pueden encontrar su única forma de expresión a través de síntomas somáticos.

FACTORES GENÉTICOS

La percepción de sensaciones corporales depende del procesamiento de la información que se produce desde el sistema neural y sistema límbico, lo cual depende de la herencia.

FACTORES FAMILIARES

La influencia familiar se propone como un factor causal muy importante. La actitud de los padres en torno a la salud que percibe el niño juega un papel decisivo en la tendencia a centrar la atención desde pequeño en las señales de enfermedad. Otro factor importante es la actitud sobreprotectora de los padres ante las enfermedades del niño, así como la obtención de beneficios a través de las mismas, es decir, no ir al colegio, mayor atención, regalos, refuerzo.

FACTORES SOCIOCULTURALES

Hay autores que dicen que los síntomas somáticos deben considerarse como un acto comunicacional porque hay personas que así manifiestan sus conflictos de la vida. Enfermar inconscientemente al cuerpo es la forma de evitar la estigmatización de la enfermedad mental. Somatizar es una forma de adquirir en la sociedad el rol de enfermo, y paralelamente una serie de derechos asociados, entre ellos tenemos la disculpa de obligaciones, más atención, más cuidados… La histeria nació como una forma de reaccionar ante los problemas y hoy día se la denomina neurosis conversiva.

Clasificación de las Somatizaciones

Las somatizaciones pueden formar parte del cuadro clínico de muy diversos trastornos:

  • DEPRESIONES: Son un componente muy habitual de estas, siendo en ocasiones la única forma de presentación de la depresión (depresión enmascarada). Lo afectivo todavía no ha aparecido, siendo tratados en atención primaria y corriendo riesgo de suicidio.
  • ANSIEDAD: Siempre somatizan, pudiendo ser el único síntoma.
  • TRASTORNOS SOMATOFORMES PUROS: Aquellos trastornos psicopatológicos caracterizados genuinamente por somatizaciones.

TRASTORNO POR SOMATIZACIÓN

El rasgo más destacado de este trastorno es la existencia de síntomas somáticos múltiples, recurrentes y, con frecuencia, variables, que por lo general han estado presentes durante varios años antes de que el enfermo haya sido remitido al psiquiatra. La mayoría de los enfermos han seguido un largo y prolongado camino a través de servicios de medicina primaria y especializados en los que se han llevado a cabo múltiples exploraciones con resultados negativos o intervenciones infructuosas.

Los síntomas pueden afectar a cualquier parte o sistema corporales, pero los más frecuentes son molestias gastrointestinales (dolor, meteorismo, regurgitación, vómitos, náuseas, etc.) y dérmicas (prurito, quemazón, hormigueo, entumecimiento, comezón, dolorimiento, enrojecimiento, etc.). Las quejas sexuales y menstruales son también frecuentes. En muchas ocasiones están presentes síntomas depresivos o ansiosos, tan importantes que pueden justificar un tratamiento específico.

El curso del trastorno es crónico y fluctuante y suele acompañarse de interferencias duraderas de la actividad social, interpersonal y familiar. Se sabe que en algunos países el trastorno es mucho más frecuente en mujeres que en varones, y por lo general comienza al principio de la edad adulta. Como consecuencia de los frecuentes tratamientos medicamentosos, suele presentarse dependencia o abuso de fármacos (habitualmente sedantes y analgésicos).

PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO
  • Síntomas somáticos múltiples y variables para los que no se ha encontrado una adecuada explicación somática que han persistido al menos durante dos años.
  • La negativa persistente a aceptar las explicaciones o garantías reiteradas de médicos diferentes de que no existe una explicación somática para los síntomas.
  • Cierto grado de deterioro del comportamiento social y familiar, atribuible a la naturaleza de los síntomas y al comportamiento consecuente.

Incluye:

  • Trastorno psicosomático múltiple.
  • Trastorno de quejas múltiples.

TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO

Esta categoría debe ser tenida en cuenta cuando las quejas somáticas sean múltiples, variables y persistentes, pero todavía no esté presente el cuadro clínico completo y característico del trastorno de somatización. Por ejemplo, pueden faltar la forma insistente y dramática de quejarse, los síntomas pueden ser relativamente escasos o faltar el comportamiento individual o familiar característicos. Puede o no haber motivos para sospechar la existencia de un motivo psicológico, pero no debe existir una base somática que justifique los síntomas en los que se basa el diagnóstico psiquiátrico. Si existe la posibilidad clara de un trastorno somático subyacente, o si la evaluación psiquiátrica no es completa en el momento de llevar a cabo la codificación del diagnóstico, debe recurrirse a otras categorías diagnósticas.

Incluye: Trastorno psicosomático indiferenciado

TRASTORNO HIPOCONDRÍACO

La característica esencial de este trastorno es la preocupación persistente de la posibilidad de tener una o más enfermedades somáticas graves progresivas, puesta de manifiesto por la presencia de quejas somáticas persistentes o por preocupaciones persistentes sobre el aspecto físico. Con frecuencia el enfermo valora sensaciones y fenómenos normales o frecuentes como excepcionales y molestos, centrando su atención, casi siempre, sólo sobre uno o dos órganos o sistemas del cuerpo.

El enfermo puede referirse por su nombre al trastorno somático o a la deformidad, pero aun cuando sea así, el grado de convicción sobre su presencia y el énfasis que se pone sobre un trastorno u otro suele variar de una consulta a otra. Por lo general, el enfermo puede tener en cuenta la posibilidad de que puedan existir otros trastornos somáticos adicionales además de aquel que él mismo destaca. Suelen estar presentes ansiedad y depresión intensas, lo que puede justificar diagnósticos adicionales. Estos trastornos rara vez comienzan después de los 50 años y tanto el curso de los síntomas como el de la incapacidad consecuente son por lo general crónicos, aunque con oscilaciones en su intensidad.

No deben estar presentes ideas delirantes persistentes sobre la función o la forma del cuerpo. Deben clasificarse aquí los miedos a la aparición de una o más enfermedades (nosofobia). Este síndrome se presenta tanto en varones como en mujeres y no se acompaña de características familiares especiales (en contraste con el trastorno de somatización). Muchos enfermos, en especial los que padecen las variedades más leves de la enfermedad, permanecen en el ámbito de la asistencia primaria o son atendidos por especialistas no psiquiatras. Frecuentemente se toma a mal el ser referido al psiquiatra, a menos que se lleve a cabo al comienzo del trastorno y con una colaboración cuidadosa entre el médico y el psiquiatra.

El grado de incapacidad que deriva del trastorno es variable, y así mientras que unos enfermos dominan o manipulan a su familia y a su entorno social a través de sus síntomas, una minoría mantiene un comportamiento social virtualmente normal.

PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO
  • Creencia persistente de la presencia de al menos una enfermedad somática grave, que subyace al síntoma o síntomas presentes, aun cuando exploraciones y exámenes repetidos no hayan conseguido encontrar una explicación somática adecuada para los mismos o una preocupación persistente sobre una deformidad supuesta.
  • Negativa insistente a aceptar las explicaciones y las garantías reiteradas de médicos diferentes de que tras los síntomas no se esconde ninguna enfermedad o anormalidad somática.

Incluye:

  • Hipocondría.
  • Neurosis hipocondríaca.
  • Nosofobia.
  • Dismorfofobia (no delirante).
  • Trastorno corporal dismórfico.

TRASTORNO DE DOLOR SOMATOMORFO PERSISTENTE

Persistencia de un dolor intenso y penoso que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiológico o un trastorno somático. El dolor se presenta con frecuencia en circunstancias que sugieren que el dolor está relacionado con conflictos o problemas, o que da lugar a un aumento significativo del apoyo y la atención que recibe el enfermo, por parte del médico, de otras personas, pero no siempre es así.

TRASTORNO POR CONVERSIÓN

Presentación inconsciente de alteración somática que sugiere trastorno físico o neurológico grave como expresión de necesidad o conflicto psicológico (ej: parálisis, ceguera…).

TRASTORNO FACTICIO

Son síntomas físicos o psíquicos que son fingidos o producidos intencionalmente con la finalidad de asumir el rol del enfermo, sin existir incentivos externos. La conducta es deliberada y finalista, con cierto componente compulsivo. Suelen ser pacientes litigantes y que acuden a otros centros a darles el alta.

Tipos:
  • Abdominal agudo (el sujeto ingiere objetos para someterse a intervenciones quirúrgicas)
  • Hemorrágico
  • Neurológico
  • Dermatológicos
  • Cardiológico
  • Respiratorios

El paciente de forma intencionada puede producir los síntomas en otros individuos que estén a su cuidado para adquirir el papel de enfermo. Suelen tener una vida caótica, sin amistades, abusan de sustancias, poseen una historia médica exagerada. Este trastorno debe diagnosticarse por exclusión.

Simulación

Presentación de síntomas físicos o psíquicos producidos intencionalmente o fingidos motivados por incentivo externo como evitar responsabilidades laborales o procesos judiciales o conseguir pensiones. Suele darse en contextos médico-legales, con falta de cooperación en la evaluación y el tratamiento.

Hay que tener en cuenta que el 20-30% de la población somatiza. Los síntomas somáticos no explicados suelen ser somatizaciones. Los somatizadores también pueden enfermar. Se debe escuchar interpretando y yendo más allá de los síntomas. Las actitudes que se deben tomar con estos pacientes son: mesura, sin prisa, cordialidad, respeto, competencia, comprensión y seriedad, lo cual no suele ser muy habitual y menos con estos pacientes.

Tratamiento

Establecer una relación terapeuta-paciente buena y adecuada, ya que la relación en sí ya es terapéutica. Conseguir la confianza del paciente informándole de los síntomas, a su nivel, y sobre las exploraciones, huyendo siempre de frases como “no lo hemos descubierto”. Se debe evitar exploraciones innecesarias, especialmente las técnicas invasivas y sobre todo si ya se hicieron de forma adecuada como resultado negativo. Retirar la medicación innecesaria, a aquellos pacientes que llegan con un diagnóstico erróneo desde la atención primaria, ya que suponen un factor de riesgo.

Tratamientos Psicológicos

Encontramos 4 enfoques:

  1. Cognitivo-conductual: Modificar los esquemas de pensamiento, sustituyéndolos por otros más sanos, comportándose de forma más adaptativa al no generar síntomas.
  2. Psicoanalítica: Normalmente tiene éxito. Está condicionada a las características del sujeto: edad, sexo, nivel cultural, trabajo, motivación.
  3. Psicoterapia familiar: La familia, como sufridores, suelen reforzar actitudes hipocondríacas y/o alimentando el rol del enfermo.
  4. Psicoterapia de grupo: El terapeuta informa y los compañeros atacan la actitud e ideas del sujeto, con la figura del terapeuta como bueno.