Introducción

La revisión ginecológica es fundamental para la prevención y detección precoz de enfermedades de transmisión sexual, cáncer ginecológico y cáncer de mama. A partir de los 25 años, la revisión completa consta de interrogatorio clínico, exploración física y pruebas auxiliares.

Interrogatorio Clínico

  • Antecedentes personales
  • Antecedentes familiares
  • Historia menstrual
  • Antecedentes obstétricos
  • Aspectos sexuales

Exploración Física

1. Exploración Vaginal

  • Desvestir de cintura hacia abajo.
  • Colocar a la paciente en posición de litotomía.
  • Introducir un espéculo sin utilizar geles ni lubricantes.
  • Obtener muestras de ectocérvix, endocérvix y fórnix posterior.
  • Raspar el ectocérvix y el external os con una espátula de madera.
  • Colocar inmediatamente el material obtenido en un portaobjetos y fijarlo antes de que se seque, utilizando etanol al 95% o spray fijador.

Si utiliza una escoba citológica:

  1. Insertar la parte central en el canal endocervical.
  2. Presionar suavemente y rotarla 5 veces.
  3. Sacudir vigorosamente.
  4. Etiquetar adecuadamente.

Si existe exceso de muestra, eliminarlo con una gasa. El mejor momento para obtener la muestra es 2 semanas después del primer día de la última menstruación. Se recomienda a la paciente no realizar duchas vaginales, ni aplicar medicamentos por vía vaginal, ni tener relaciones sexuales antes de la prueba. Los especímenes se consideran contagiosos hasta que no sean fijados. No es recomendable realizar esta prueba en embarazadas. Previo a la exploración, la paciente debe vaciar la vejiga urinaria y el recto. La ingesta de comida y bebida no está restringida.

1.2. Colposcopia

La colposcopia es la exploración del cuello uterino utilizando un colposcopio, un telescopio binocular de enfoque próximo que permite ver a través de la vagina.

  1. Colocación del espéculo.
  2. Examen del cuello a simple vista.
  3. Examen colposcópico directo limpiando someramente el cérvix de moco y después con el filtro verde.
  4. Examen tras la aplicación de ácido acético al 3%. El epitelio escamoso normal se tiñe y las alteraciones o lesiones no lo hacen.
  5. Biopsia en caso necesario.
  6. Examen de los fondos vaginales.
  7. Informe con esquema, dibujo o fotografía de los hallazgos.

Ventajas:

  • Permite un diagnóstico precoz del cáncer de cuello uterino.
  • Permite la profilaxis del cáncer cervical.
  • Permite localizar con exactitud los lugares de muestreo histológico.
  • Permite efectuar con precisión tratamientos conservadores.

Inconvenientes:

  • Coste elevado.
  • Necesidad de adiestramiento del personal médico ginecológico.

1.3. Ecografía Transvaginal

La ecografía transvaginal permite examinar los órganos genitales. El equipo cuenta con una sonda, llamada transductor, que se cubre con un condón y un gel, y se introduce dentro de la vagina. Generalmente es indoloro.

Se puede realizar para los siguientes problemas:

  • Hallazgos anormales en un examen físico (quistes, tumores).
  • Sangrado vaginal anormal y problemas menstruales.
  • Tipos de infertilidad.
  • Embarazo ectópico.
  • Dolor pélvico.

Un resultado anormal se puede deber a muchas afecciones:

  • Anomalías congénitas.
  • Cáncer.
  • Infección.
  • Masas en o alrededor del útero y los ovarios.
  • Torsión ovárica.

1.4. Endoscopia Ginecológica

La endoscopia ginecológica es un procedimiento mínimamente invasivo. Existen dos tipos principales:

  • Videolaparoscopia: Introducción a través del ombligo de una óptica que, conectada a una cámara, permitirá observar las imágenes de la pelvis y del resto del abdomen. Es principalmente diagnóstica, pero eventualmente permite realizar tratamiento quirúrgico.
  • Histeroscopia: Utilizada para el diagnóstico y tratamiento de síntomas relacionados con la infertilidad. Consiste en la utilización de una óptica de espesor muy pequeño que se conecta a una cámara y se introduce por el cuello del útero. Permite detectar y corregir:
    • Sangrados uterinos anómalos.
    • Adherencias y resección de tabiques.
    • Presencia de pólipos, fibromas, etc.
    • Presencia de cuerpos extraños (DIU, etc.).

La histeroscopia puede ser utilizada como:

  • Método de diagnóstico: Permite la observación directa y una máxima precisión.
  • Método quirúrgico: Puede ser de carácter ambulatorio, ya que no requiere internación y minimiza las molestias del postoperatorio.

1.5. Biopsias y Punciones Ginecológicas

Existen biopsias pequeñas (< 1 cm) y biopsias grandes (> 1 cm). El tratamiento a través de biopsia dependerá del grado de anormalidad del tejido.

  • Lesiones de bajo grado (CIN 1): Tratadas por ablación con láser o con coagulación.
  • Lesiones de alto grado (CIN 2, CIN 3): Se tratarán por escisión del tejido con gancho metálico caliente o a través de conización.

La punción ginecológica es una técnica diagnóstica y, en ocasiones, terapéutica, que consiste en la punción y posterior aspiración. Puede ser necesario el uso de técnicas de imagen para guiar a la aguja.

  1. Desnudar la zona a estudio.
  2. Desinfectar la zona sobre la cual se realizará la punción.
  3. Administrar un sedante y un anestésico local.
  4. Insertar una aguja larga y fina en el interior del tejido. La aguja permanece conectada a una jeringuilla mientras se realiza la aspiración de una pequeña cantidad de tejido.

2.1. Extensión Cérvico-Vaginal. Técnica de la Triple Toma

  1. Colocar a la paciente en camilla ginecológica.
  2. Visualización directa del cuello a través de un espéculo vaginal.
  3. Extensión cérvico-vaginal: Se toman muestras de tres sitios diferentes (paredes vaginales, exocervix, endocervix).
    1. Tomar una primera muestra con el extremo de la espátula de las paredes laterales de la vagina. El material recogido se coloca en un extremo de la lámina portaobjetos, dejando resbalar la espátula. Con el otro lado de la espátula se procede a tomar la muestra exocervical.
    2. El material obtenido se coloca en la placa portaobjetos con la técnica de extendido vertical o la técnica de rotación, procurando que no quede la muestra muy gruesa ni muy delgada.
    3. Para la toma de la muestra endocervical se utiliza el citocepillo, que se introduce en el canal rotándose suavemente en un ángulo de 360º. Se terminan de extender las muestras y se fijan en alcohol al 95%.

Pacientes histerectomizadas: Sólo se toma muestra de paredes y cúpula vaginal.

Pacientes vírgenes: No está recomendada la citología cérvico-vaginal.

Pacientes embarazadas: Se obtienen muestras de paredes vaginales, evitando la muestra endocervical.

2.2. Citología Líquida

La citología líquida ofrece mayor precisión, reproducibilidad y bajo costo. Es la técnica de citología cérvico-uterina considerada la mejor para reducir la mortalidad por cáncer de cérvix.

Las limitaciones de la citología cérvico-uterina convencional dan lugar a:

  • Índice de 5-15% de falsos positivos.
  • Índice de 15-40% de falsos negativos. Hasta 2/3 de los falsos negativos se deben a limitaciones en la toma de la muestra.

Sólo un 20% de las células se transfieren al portaobjetos. El tercio restante dificulta la interpretación por exceso de sangre, moco o células inflamatorias. Para corregir estas limitaciones, se han investigado técnicas alternativas. La FDA aprobó un sistema basado en la citología líquida que permite la homogeneización de la muestra con adhesión al portaobjetos en capa celular fina con fondo limpio, corrigiendo gran parte de los falsos negativos.

En la citología líquida:

  • Casi la totalidad de las células son transferidas al medio conservante.
  • El proceso automatizado dispersa y homogeneiza la muestra celular.

El procedimiento se basa en el lavado de todo el material recogido dentro de un líquido conservador:

  1. Se toma la muestra de células del cérvix uterino de la forma usual con espátula o cepillo de muestreo.
  2. Se transfiere la muestra a un recipiente que contiene un medio preservativo.
  3. Se separan las células por centrifugación.
  4. Se depositan en una lámina como una capa fina/monocapa por sedimentación o por la aplicación de presión.
  5. Se tiñen y montan las láminas.

El procesado puede realizarse manual o automáticamente. Existen aparatos comercializados automáticos y semiautomáticos. Los más ampliamente usados son:

  • SurePath: Sistema de transferencia celular, contenedor con fijador de 20 mm de diámetro. Sistema automatizado.
  • ThinPrep: Sistema de centrifugación, contenedor con fijador de 13 mm, número de células similar, pero mayor densidad celular. Sistema automatizado.

Distintos artefactos:

  • Efecto “halo”: Las células se depositan en la periferia del círculo y muy escasamente en la zona central.
  • Pérdida celular parcheada: Las células no se depositan homogéneamente.
  • Preparaciones densas y exceso de sangre: El aumento de la celularidad y el exceso de sangre dificultan la correcta interpretación citológica.

Ventajas:

  • La muestra se conserva mejor al introducirse directamente en el vial.
  • El material obtenido está disponible para evaluación microscópica.
  • Se obtiene una muestra representativa preparada para evaluación citológica.
  • El fondo más claro hace menos probable que las células epiteliales sean ocultadas.
  • La capa fina de células se extiende sobre un área fija.
  • Disminuye la tasa de frotis insatisfactorios.
  • Disminuye el tiempo de lectura.
  • Las muestras son adecuadas para otras pruebas.
  • Adecuadas para análisis automatizado.

Desventajas:

  • Los patrones del frotis se alteran debido a la selección aleatoria de células.
  • Las células anormales se dispersan.
  • Las preparaciones escasas pueden ser difíciles de examinar e interpretar.
  • Se encuentran sangre, inflamación, moco y diátesis maligna.
  • Las células epiteliales aparecen principalmente como células individuales y son ligeramente más pequeñas.
  • Aumenta el tiempo de procesamiento.
  • Es más costosa que la prueba convencional.

Automatización

Los sistemas de lectura automatizada son instrumentos de ayuda a la lectura. Su objetivo es reducir los errores de detección de lesiones y el tiempo de lectura de las citologías. Permiten:

  • Identificar áreas en la muestra con mayor probabilidad de presentar células patológicas.
  • Descartar muestras para lectura manual.

2.3. Citología Vaginal Simple

La citología vaginal simple es una herramienta para conocer el agente causal de las vaginitis. Las muestras pueden ser obtenidas en 30 minutos (pH normal de la secreción vaginal = 3,8 – 4,5). La obtención se realiza utilizando un espéculo. El dispositivo de recolección es normalmente un hisopo estéril con mango de plástico y cabeza de poliéster (se evita la madera y el algodón). La muestra se obtendrá del fórnix posterior. Las muestras deben mantenerse a temperatura ambiente. Sin embargo, la refrigeración facilita la detección de Chlamydia, ya que evita el sobrecrecimiento de la flora bacteriana normal.

El procedimiento consiste en colocar el hisopo dentro de un tubo de ensayo que contenga 1 ml de suero. El hisopo es agitado durante unos segundos. Los tres componentes del test son:

  1. Montaje salino: Con una pipeta Pasteur se coge una gota de la suspensión obtenida y se coloca en un portaobjetos. En una vagina sana:
    • Eritrocitos: No suelen estar presentes.
    • Leucocitos: Puede haber alguno o ninguno.
    • Bacterias: La bacteria predominante (50-90%) es el Lactobacillus acidophilus.
    • Levaduras: Se pueden visualizar ocasionalmente. Tienen similitud con los eritrocitos.
    • Tricomónidos: Crecen en ambientes anaerobios y su funcionamiento metabólico óptimo es a pH=6.
  2. Preparación de KOH: Para la detección de hongos (Candida albicans). Con una pipeta Pasteur se coge una gota de la suspensión obtenida en el paso previo y se coloca en un portaobjetos. Sobre esta gota se añade una gota de KOH al 10%.
  3. Tinción de Gram: En secreciones endocervicales, para la detección de bacterias y levaduras. Se obtiene una muestra de secreción endocervical, se coloca en un portaobjetos y se realiza una tinción de Gram. Se visualiza en el microscopio con el objetivo de inmersión. Las levaduras se ven de color púrpura oscuro. La preparación también se examina para detectar N. gonorrhoeae.

3. Observación Microscópica

En la mayoría de las ocasiones, el portaobjetos vendrá con tres extensiones: toma endocervical (circular y con fibras mucosas), ectocervical y vaginal (habitualmente similares entre sí, aunque la ectocervical presenta un aspecto mucoso que casi nunca tiene la vaginal y una coloración rojiza a veces por la presencia de hematíes). Otras veces se aprecia una sola extensión. En otras ocasiones, el material remitido se ofrece de forma irregular, en grumos finos y gruesos, habituales en extensiones de mama donde el material se obtiene por punción, y en aspiraciones endometriales. Las extensiones de sedimentos y de secreciones mamarias suelen ser uniformes.

3.4. Comprobación

La observación microscópica del extendido indicará el estado del material procesado en el laboratorio y su posibilidad de ser interpretado correctamente. Toda preparación defectuosa debe ser rechazada, señalando los motivos de tal decisión. La lectura de preparaciones citológicas se basa en el análisis morfológico y tintorial de cada uno de los elementos. Se coloca la preparación sobre la platina, se elige un objetivo seco de 10x y se enfoca la muestra. Se comienza la lectura moviendo la preparación en sentido vertical hasta el ángulo superior izquierdo. Se aconseja que el desplazamiento de la platina móvil se lleve a cabo siguiendo el sentido en que se ha hecho la extensión de la muestra. Los hallazgos importantes se anotan en el impreso utilizando las graduaciones milimétricas con nonios existentes en la platina móvil.

3.5. Observación de la Morfología

El diagnóstico citológico se basa en la observación minuciosa de los caracteres morfológicos, tintoriales y de agrupación de los diversos elementos que pueden encontrarse presentes en el extendido. Se debe valorar:

  1. El tamaño de la célula.
  2. La forma de la célula.
  3. Los caracteres de los bordes celulares.

3.8. Evaluación Hormonal

Si no existe componente inflamatorio o intensa citolisis, y la preparación contiene toma vaginal, el siguiente paso en la lectura corresponde a la evaluación hormonal. El método ofrece mayor fidelidad en la valoración de la influencia estrogénica. Se emplea principalmente el Índice de Maduración (IM). La maduración del epitelio avanza de izquierda a derecha y retrocede…

3.9. Evaluación Oncológica

Se buscan alteraciones que:

a) Afectan a todas las células:

  • Anisocitosis.
  • Aislamiento.
  • Agrupamiento.
  • Desviación de la relación N/C en favor del núcleo.

b) Afectan al núcleo:

  • Anisonucleosis.
  • Polimorfismo nuclear.
  • Aumento de tamaño.
  • Alteraciones cromáticas del núcleo.
  • Irregularidad del contorno de la membrana nuclear.
  • Marginación de la cromatina.
  • Cromatina granular y cromocentros irregulares.
  • Mitosis.
  • Multinucleación.
  • Modificación de la relación N/n.
  • Macronucleolos.
  • Nucleolos de forma irregular.

c) Afectan al citoplasma:

  • Polimorfismo celular.
  • Bordes poco netos.
  • Vacuolización.
  • Alteraciones tintoriales.
  • Fagocitosis.

d) Afectan al fondo del extendido:

  • La «diatesis tumoral» o fondo sucio.
  • La presencia de pequeños histiocitos.
  • Un alto efecto estrogénico en postmenopáusicas.

3.10. Redacción del Informe

4. Información Clínica

Todo informe debe contener:

  1. Descripción de los hallazgos observados.
  2. Interpretación de los hallazgos observados.
  3. Recomendaciones al clínico.

4.1. Descripción de los Hallazgos Observados

Se deben describir los siguientes aspectos:

  • Células del epitelio pavimentoso poliestratificado:
    • Ausencia o existencia.
    • Estrato del que proceden: Profundas, intermedias, superficiales.
    • Caracteres morfológicos y tintoriales: Normales, atípicos sin sospecha de malignidad, atípicos con sospecha de malignidad.
    • Otros detalles.
  • Células de los epitelios cilíndricos:
    • Ausencia o existencia.
    • Epitelio del que proceden: Endocérvix, endometrio, endosalpinx.
    • Caracteres morfológicos y tintoriales: (Igual que en epitelio plano).
  • Células mesoteliales:
    • Ausencia o existencia.
    • Caracteres morfológicos y tintoriales.
  • Otros elementos:
    • Leucocitos.
    • Hematíes.
    • Elementos conjuntivos.
    • Espermios.
  • Hallazgos microbiológicos:
    • Bacilos de Döderlein.
    • Tricomonas.
    • Flora cocácea.
    • Toxoplasmas.
    • Otros.
  • Índices hormonales:
    • Valoración estrogénica.
    • Valoración progesterónica.
    • Valoración androgénica.
  • Otros hallazgos no especificados:
    • Moco.
    • Cuerpos extraños.
    • Contaminantes.

4.2. Interpretación de los Hallazgos Observados

  • No valoración.
  • Valoración diagnóstica microbiológica.
  • Valoración diagnóstica hormonal.
  • Valoración diagnóstica oncológica.

4.3. Recomendaciones al Clínico

  • Repetir el extendido.
  • Recomendaciones por otros motivos.
  • Realizar nuevo control citológico a los _ meses.
  • Otros consejos no especificados.

5. Citología Normal

  • Vulva: Formada por epitelio pluriestratificado escamoso queratinizado.
  • Vagina: Revestida por epitelio pluriestratificado escamoso no queratinizado.
  • Útero: Posee dos partes:
    • Ectocérvix: Formado por epitelio poliestratificado escamoso no queratinizado, con 4 tipos celulares.
    • Endocérvix: Formado por epitelio monoestratificado columnar. El ectocérvix y el endocérvix confluyen en la unión escamocolumnar (zona de transformación), lugar donde se originarán la mayor parte de las lesiones precancerosas y cancerosas.
  • Endometrio: La capa más interna del cuerpo del útero, revestida por epitelio monoestratificado cilíndrico, formado por células secretoras.

5.1. Células Escamosas

Forman parte del epitelio escamoso no queratinizado:

  • Células superficiales: Poligonales, de 35-45 µm de diámetro, citoplasma eosinofílico, núcleos picnóticos pequeños y redondos, de 5 µm de diámetro.
  • Células intermedias: Poligonales, de 30-40 µm de diámetro, a veces con márgenes enrollados, citoplasma normalmente cianofílico, núcleo redondo/oval de unas 8 µm de diámetro. Son abundantes en los frotis.
  • Células parabasales: Redondas/ovales, de 12-30 µm de diámetro, citoplasma denso de color verde, núcleo redondo/oval de unas 8 µm de diámetro, ocupando la mitad de la célula (núcleo en posición central; relación N/C mayor que en las células superficiales e intermedias), cromatina distribuida uniformemente. No suelen aparecer en los frotis vaginales, excepto en situaciones de atrofia vaginal (infancia, menopausia…).
  • Células basales: Debido a su posición dentro del epitelio, sólo aparecerán en el examen citológico cuando exista algún proceso patológico subyacente o cuando se haya llevado a cabo un raspado cervical excesivamente agresivo. Su aspecto es el de una célula parabasal en miniatura.

5.2. Células Endocervicales

Suelen mostrarse en grupos en los extendidos citológicos, en empalizadas, pueden llegar a tener cilios y núcleos desnudos.

5.3. Células Endometriales

Aparecen en el periodo menstrual, aumentan con el DIU, tienen un aspecto similar a las células endocervicales y su tamaño nunca sobrepasa al de las células intermedias.

6. Evaluación Hormonal y Patrones Hormonales Fisiológicos

  • Estrógenos: Tienen acción de crecimiento y maduración. En los extendidos se observan células superficiales picnóticas.
  • Progesterona: Posee una acción más débil sobre la maduración. Se caracteriza por descamación de estratos intermedios, con células cianófilas, agrupamientos celulares, plegamientos citoplasmáticos y aparición de células naviculares.

Para llevar a cabo la evaluación hormonal se utilizan:

  • Índice cariopicnótico (Ferin).
  • Índice de eosinofilia (Lichtwitz).
  • Índice de plegamiento (Wied).
  • Índice de agrupamiento (Wied).
  • Índice de maduración (Frost).

Patrones hormonales fisiológicos:

  1. Recién nacida: Debido a la influencia de las hormonas esteroideas maternas, en la recién nacida se alcanzan índices de maduración entorno a 0/95/5. Este patrón posee una duración de entre 2 a 4 semanas.
  2. Infancia: Se extiende desde la pérdida de influencia de hormonas estrogénicas maternas hasta la pubertad. El índice de maduración ronda el 100/0/0.
  3. Pubertad: Se produce un aumento de estrógenos circulantes, por lo que se comienzan a desarrollar los estratos intermedios y superficiales del epitelio vaginal.
  4. Ciclo sexual normal: En la fase ovulatoria, el índice de maduración se sitúa en torno a 0/30/70. Antes de la menstruación, periodo donde la progesterona alcanza sus máximas concentraciones, el índice de maduración se invierte y se coloca en torno a 0/70/30.

Artefactos y Contaminantes

Contaminantes:

  • Grupos celulares.
  • Hongos.
  • Cocos.
  • Polen.
  • Parásitos.
  • Material seminal.
  • Productos farmacéuticos o cosméticos.

Artefactos:

  • Mala extensión:
    • Aplastamiento durante la extensión.
    • Extensión gruesa.
  • Por fijación inadecuada:
    • Nebulización a < 15 cm.
    • Cambios celulares por desecación.
  • Producidos en la tinción:
    • Filtración inadecuada.
    • Sobretinción.
  • Montaje:
    • Burbujas de aire.
    • Gotas.