Explorando los Sistemas de Salud: Conceptos, Tipos y Determinantes

Definición de Sistema

La palabra sistema ha sido objeto de una serie de definiciones que pretenden, casi en todos los casos, ajustarse a la necesidad de su uso particular. Algunas de estas definiciones son las siguientes:

• Conjunto de cosas que ordenadamente relacionadas contribuyen a determinado objetivo.
• Conjunto de unidades combinadas por la naturaleza o creadas de modo que conformen un organismo integrado o un todo organizado.
• Conjunto de elementos interrelacionados que conforman una entidad que persigue un objetivo identificable o finalidad.
• Modelo ideal con el cual representamos una realidad.

Los sistemas pueden dividirse en dos grandes grupos:

• Naturales
• Artificiales o creados por el hombre.

Sistemas Naturales

Es un conjunto de objetos interrelacionados que se presentan en la naturaleza sin que el hombre haya hecho nada para organizarlo (Ej. sistema planetario, sistemas orgánicos, etc.).

Sistemas Artificiales

Son diseñados por el hombre y siempre es posible determinar la finalidad para la que fueron creados. Son fruto del desarrollo de la cultura humana.

Dentro de los sistemas artificiales se reconoce la existencia de cuatro clases:

• Procedimientos: Están constituidos por un conjunto coordinado de principios y reglas que deben seguirse para resolver algún problema o realizar una tarea. Ejs: Sistemas legales; matemáticas.
• Físicos: Están constituidos por un conjunto coordinado y conectado de elementos físicos diseñados para un propósito. En los sistemas de computación el hardware es un sistema físico.
• Sociales: Son grupos de personas organizados y coordinados que actúan para servir intereses mutuos y/o alcanzar objetivos comunes.

Sistema de Salud

Es un conjunto ordenado de instituciones, personas, legislación y procedimientos que articuladamente confluyen a un objetivo: un mejor nivel de salud de una comunidad.

Se tiende a reemplazar el concepto de sistema de salud por el de sistema de servicios de salud, ya que la salud es un concepto muy amplio y resultante de una acción global, intersectorial, lo cual hace muy difícil su ordenamiento sistémico.

Los sistemas de servicios de salud hacen referencia a todos aquellos elementos que forman parte del sector salud y que pueden organizarse de tal forma que confluyan a lograr el mantenimiento de la salud de la población donde se organizan.

Son sistemas artificiales, creados por el hombre, para tratar de organizar la realidad de tal forma que se optimicen los recursos y esfuerzos en la obtención, en la forma más alta, de la finalidad planteada.

Los sistemas de servicios de salud son, por tanto, modelos teóricos.

Características de los Sistemas

1. Elementos, componentes y relaciones: Partes constitutivas del sistema y cómo interactúan.
2. Ordenamiento y estructura: La forma en que los elementos están organizados.
3. Finalidad y objetivos: La finalidad es el fin último que persigue el sistema, mientras que el objetivo es el fin más inmediato. Por ej. la finalidad del sistema de servicios de salud puede ser preservar y mejorar la salud de la población, mientras que los objetivos pueden concretarse a brindar servicios de salud con alta calidad humana, técnica y científica.
4. Dinámica y proceso: Dada por la ocurrencia en el tiempo de cambios y transformaciones.
5. Complejidad y totalidad: El sistema como un todo integrado, a menudo con múltiples interacciones.
6. Medio y ambiente: El entorno en el que opera el sistema.
7. Grado de integración: Nivel de cohesión y coordinación entre los componentes.
8. Dinámica interna: Procesos y cambios dentro del propio sistema.
9. Efectividad, eficiencia y eficacia:
   • Se dice que un sistema es efectivo cuando el producto del proceso es el esperado, es decir, cuando el efecto logrado es el buscado.
   • Se llama eficacia a la capacidad para alcanzar los objetivos y la finalidad del sistema.
   • Se habla de eficiencia al logro del objetivo con el menor costo posible.

Clasificación de los Sistemas de Servicio de Salud

Sistema Único de Salud

1. Asistencia pública: Estructura única, pública, financiada con recursos del Estado. Cobertura universal. Ej. Cuba, Mongolia.
2. Seguridad social: Red única de servicios o mezcla de oferentes pero con una normatividad común. Su cobertura es universal y se financia fundamentalmente con contribuciones obrero-patronales. Ej. Alemania, Costa Rica.

Sistemas Mixtos

Ausencia de normatividad común. Coexistencia de diferentes sectores prestadores de servicios con diferente desarrollo. Deficientes coberturas con duplicidad. Ej. EE.UU., algunos países latinoamericanos como Chile.

Otra Clasificación (Financiación y Provisión)

1. Servicio nacional de salud: Cobertura universal y financiación fundamentalmente a partir de impuestos generales. Ej. Reino Unido, Italia.
2. Seguridad social: Cobertura universal y financiación fundamentalmente por contribuciones obrero-patronales. Ej. Alemania, Francia.
3. Aseguramiento privado: Cobertura con déficit. Financiación en su mayor parte a través de empresas privadas de seguros. Ej. EE.UU.

Modelos de Sistemas de Servicios de Salud

Ejemplos de modelos por país:

• Inglaterra
• Canadá
• Suecia
• Francia
• Costa Rica
• Cuba
• EE.UU
• Colombia

Los seis primeros son considerados con alto desarrollo. EE.UU. se considera el “no-sistema”. Colombia, si bien no tiene un alto estatus en salud, dispone de uno de los más recientes diseños de sistemas de servicios de salud que merece ser conocido por la integralidad y originalidad de su concepción.

Rol de los Servicios Farmacéuticos

Los Servicios Farmacéuticos deben ser considerados como parte esencial de los sistemas y servicios de salud.

Es por esto que estos contenidos dentro de la asignatura Farmacia Asistencial, inducirán a la reflexión sobre lo que significan los sistemas y servicios de salud, tomando en consideración los determinantes sociales y cómo se redefinen los Servicios Farmacéuticos a la luz de esta nueva visión.

Concepto de Salud: Principios y Dificultades

Principios

• Concepto que ha sufrido constantes modificaciones a lo largo de su historia.
• Se trata de un término vivo, dinámico y por ello relativo.
• Su estudio ayuda a comprender la valoración y la dinámica en torno a la salud en cada sociedad y época, ya que la salud ha llegado a ocupar un lugar de extraordinaria importancia en nuestra vida personal y social.
• El cultivo de modos de vida saludables se va convirtiendo en un objetivo al que mucha gente consagra parte de su tiempo y su energía.
• Lo que además implica la participación de un gran número de agentes sociales en la consecución de la misma, a veces con intereses opuestos y desde perspectivas muy diferentes.

Dificultades en la Definición

• La definición de los conceptos que se manejan sobre ella tiene repercusiones considerables, pues significa actuaciones y planificaciones diferentes.
• El consenso es arduo porque la palabra “salud” tiene tres características muy acusadas que hacen prácticamente imposible encontrar una definición única y universal del término. Esas tres características son:

1. Muestra múltiples y muy diferentes contextos de uso.
2. Puede ser utilizada partiendo de presupuestos básicos muy diferentes sobre lo que es la salud.
3. Ha de resumir muchas aspiraciones ideales en torno al estado de vida que las personas desean alcanzar.

A) Contextos de Uso del Término Salud

• Contexto médico-asistencial: Este contexto está configurado por la actividad y las necesidades de los profesionales sanitarios. En él predominan los objetivos curativos y pragmáticos. Su paradigma de acción es la asistencia médica individualizada a enfermos que padecen enfermedades reconocibles, con alteraciones corporales evidentes. En este contexto el concepto primario es de enfermedad objetiva, diagnosticable por sus signos anatómicos, físicos o químicos. Estas enfermedades son el conjunto de las especies morbosas definidas por la ciencia médica. Y la salud tiende a ser concebida negativamente, como mera ausencia de enfermedad.
• El contexto cultural de los pacientes: Este contexto es el que aportan las personas que se sienten enfermas (creen sentirse), en el seno de una determinada cultura. En este contexto el concepto primario es el de dolencia, interpretada según los estereotipos culturales. Los objetivos sanitarios culturales son la recuperación de la normalidad y de la adaptación que hace posible la vida en una comunidad.
• Contexto sociológico: Está configurado por el estudio de la sociedad como un todo integrado. Sus objetivos son la comprensión y la actuación sobre toda la sociedad en conjunto. En este contexto se tenderá a entender la salud de los individuos como un estado en el que puedan funcionar eficazmente para desarrollar su rol social. La salud será una condición necesaria para el cumplimiento de las expectativas sociales.
• Contexto económico y político: Las necesidades económicas y los puntos de vista políticos configuran otro contexto de uso del término “salud”. La perspectiva económica hará ver que la salud es un bien económico e intentará ponerla en relación con otros factores económicos. Así por ejemplo, la percepción individual de la salud podrá estar en relación con el nivel salarial; y la demanda de asistencia con los precios o con el sistema de retribución a los médicos. Y en el nivel político, la salud será concebida como el fundamento de la libertad, la seguridad, las relaciones internacionales o la estabilidad política.
• Contexto filosófico y antropológico: Este contexto está configurado por alguna concepción global del ser humano. En él se tiende a definir la salud como el estado más propio y específicamente humano, de acuerdo con la idea antropológica que se mantenga. Así por ejemplo, puede entenderse la salud (Sánchez-González, 1993) como un estilo de vida autónomo y responsable; o como una capacidad de realización de los valores más específicamente humanos.
• Contexto ideal y utópico: Este contexto está influido por las ideas acerca de la felicidad plena y la calidad integral de vida. Puede llegar a incluir todo tipo de deseos y aspiraciones humanas, incluso las potencialidades superiores y las realizaciones llamadas espirituales.

B) Presupuestos Básicos en la Definición de Salud

Estos presupuestos permiten reconocer diferentes tipos de definiciones de salud en función de:

1. Su consideración de que la salud es un estado objetivo con independencia de los juicios de valor.
2. Que la salud es más bien una construcción histórico-cultural que se elabora y califica según valores culturales y normas sociales.

Definiciones Neutralistas

Estas definiciones afirman que no hay necesidad de recurrir a los juicios de valor porque la definición de la salud y la enfermedad es una cuestión científica empírica. Con ello manifiestan el punto de vista biomédico según el cual existen ciertos datos anatómicos, fisiológicos o bioquímicos identificables como patológicos independientemente del contexto sociocultural.

Definiciones Normativistas

Mantienen que la salud y la enfermedad son conceptos inevitablemente cargados de valoración sobre lo deseable, lo útil o lo bueno. De modo que, sin hacer alguna referencia a esos valores resulta imposible decidir si un particular estado es de salud o de enfermedad. La salud y la enfermedad sólo podrían ser definidas en el marco de una cultura particular y ciertos estados serían calificados como enfermedades porque en la cultura correspondiente son vistos como malos o indeseables.

C) Ideales sobre Salud

Intentan especificar cuántos aspectos deseables en el ser humano deben ser incluidos en el concepto. Dan origen a definiciones más inclusivas o más restrictivas, según sea mayor o menor el número de componentes de la salud que se consideren indispensables. Así aparecen sucesivamente, definiciones de la salud cada vez más inclusivas, desde las que sólo contemplan estados físicos hasta las que incluyen estados psíquicos, sociales e incluso espirituales. De este modo se generan cuatro tipos de definiciones:

• Definiciones restringidas a lo corporal: Son las que tienen mayor tradición histórica. Recordemos que la medicina, desde la Antigüedad, ha estado centrada en el cuerpo físico. Según estas definiciones la salud es un estado de bienestar físico y de silencio de los órganos.
• Definiciones que incluyen factores psíquicos: Consideran que el tener un comportamiento adecuado y disfrutar de un bienestar psicológico también deben ser requisitos de la idea de salud.
• Definiciones que incluyen aspectos sociales: Incluyen además la capacidad para llevar una vida socialmente productiva, o al menos poder desempeñar un rol social.
• Definiciones ideales y utópicas: Estas definiciones están influidas por las ideas sobre la felicidad plena y la calidad integral de vida. Pueden reconocer todo tipo de deseos y aspiraciones humanas, incluidas las realizaciones llamadas espirituales. En este contexto el concepto de salud llega a adquirir una amplitud máxima.

Evolución Histórica de los Conceptos Salud – Enfermedad

Etimología del Concepto Salud

“Salud” deriva del latín “saluus” (o salvus), que a su vez se deriva del griego “hólos”, que significa “todo”. La palabra “salud” mantiene una relación etimológica y semántica con la palabra “salvación”. La etimología hace referencia a una condición ideal “total”.

SALUD = dimensión creativa, ideal, utópica.

Necesidad de Formular Conceptos Operativos

Que ayuden a diseñar programas de actuación, a tomar decisiones y a evaluar los resultados de las mismas.

CONCEPTO DE SALUD -> condicionada -> universo cultural.

PRIMERA PARTE DEL SIGLO XX. SALUD: PRESENCIA O AUSENCIA DE ENFERMEDAD Y EL CONTROL DE LAS ENFERMEDADES -> OBJETIVO PRINCIPAL DE LAS INSTITUCIONES DE SALUD.

Conceptos Tradicionales Salud – Enfermedad

Estado de armonía y equilibrio funcional que se traduce por un “silencio orgánico”. El corazón se contrae, el intestino hace movimientos peristálticos, el pulmón trabaja a 16-18 respiraciones por minuto, la sangre circula por arterias y venas, etc.; todo en absoluto “silencio”, es decir, no tenemos noción de que tanta cosa está ocurriendo.

Basta que un órgano se altere para que se tenga conciencia de él: corazón, pulmón, estómago, etc., y aparezca el concepto de ENFERMEDAD y se tenga conciencia de lo que es la SALUD.

¿De qué hablamos cuando nos referimos a la Salud?

Según la OMS (Organización Mundial de la Salud): “La Salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social del individuo y no sólo la ausencia de enfermedad”.

Gozar de salud es por tanto estar bien en los tres niveles:

• Físico: no tener ninguna enfermedad que limite el normal funcionamiento biológico de nuestro organismo.
• Mental: ser capaces de enfrentarnos a los retos de la vida.
• Social: gozar de una plena integración como persona en los colectivos que forman nuestra sociedad.

Valoración de la Definición de la OMS:

• Positivo: Marcó un hito pues se define la salud como concepto positivo. No solo se refiere a salud física sino que incluye las áreas mental y social.
• Negativo:
  • Equipara bienestar a salud y es difícil alcanzar un completo estado de bienestar.
  • Definición estática; existen diferentes grados de salud positiva.
  • Definición subjetiva pues no se refiere al aspecto objetivo que es la capacidad de funcionar.

Concepto Dinámico de Salud

Para mejor comprender el asunto, hay que llegar al concepto ecológico de enfermedad. Los estados de salud y enfermedad dependen de numerosas variables en juego, que pueden agruparse en varios elementos fundamentales:

1. Agente Causal: Microorganismos, etc.
2. Agentes físicos: calor, frío, electricidad, etc.
3. Agentes químicos: tóxicos, etc.
4. Huésped: Estado nutritivo; defensas orgánicas; edad, sexo, etc.
5. Ambiente: Temperatura, humedad, agua, alimentos, insectos vectores, etc.

EL ESQUEMA PROPUESTO PERMITE CONCEBIR LA SALUD COMO UN ESTADO DE EQUILIBRIO ENTRE EL HUÉSPED (HOMBRE) Y LOS AGENTES CAUSALES. DEBIDO A LAS INTERACCIONES DE LAS NUMEROSAS VARIABLES EN JUEGO, ESTE EQUILIBRIO PUEDE ROMPERSE EN FAVOR DE UN AGENTE CAUSAL Y SE PASA A LA CONDICIÓN DE ENFERMEDAD.

La plena salud es la búsqueda del equilibrio ideal de sus tres componentes: físico, mental y social.

Calidad de vida es la búsqueda de esta armonía. Es también la satisfacción personal que produce el luchar por mejorar nuestras condiciones de vida.

¿Qué es la Enfermedad?

La enfermedad es una alteración o pérdida de esa armonía de funcionamiento del conjunto.

La notamos a través de:

• Síntomas: señales subjetivas, sólo descriptibles por el paciente.
• Signos: señales objetivas, que se pueden ver.

Existen distintos tipos de enfermedades, por ejemplo: infecciosas, degenerativas, inmunológicas, etc.

EXISTEN DIVERSOS GRADOS DE ENFERMEDAD.

Salud y Enfermedad no son opuestos, sino diferentes grados de adaptación del organismo frente al medio.

Determinantes de la Salud

Modelo de Lalonde (1974)

En 1974, Lalonde emite un informe sobre los determinantes de salud, agrupándolos en:

• Medio ambiente
• Estilo de vida
• Biología humana
• Sistema de asistencia sanitaria

El informe titulado “Una nueva perspectiva de salud para los canadienses” planteaba que las intervenciones biomédicas (servicios médicos, servicios hospitalarios, farmacéuticos, etc.) no eran los principales responsables para el bienestar individual y la mejora del nivel de salud de la población.

Se consideró el primer reconocimiento de un país industrializado importante.

Definición de los Determinantes según Lalonde:

• ENTORNO: Todos los asuntos relacionados con la salud externos al cuerpo humano y sobre los cuales el individuo tiene poco o ningún control. Incluye el entorno físico y social.
• BIOLOGÍA HUMANA: Todos los aspectos de la salud física y mental desarrollados en el cuerpo humano como resultado de la constitución orgánica.
• ESTILO DE VIDA: La agregación de las decisiones personales sobre las cuales el individuo tiene el control. Riesgos impuestos y creados por el estilo de vida poco saludable que contribuyen a, o causan, enfermedad o muerte.
• CUIDADO DE LA SALUD U ORGANIZACIÓN: La cantidad, calidad, organización, naturaleza y las relaciones de las personas y recursos en la prestación de atención de salud.

La asistencia sanitaria NO es el factor más importante en la determinación de los niveles de salud.

La biología humana, el medio ambiente y los estilos de vida son MÁS importantes en la determinación de los niveles de salud.

La biología humana, el medio ambiente y los estilos de vida determinan los diferentes grados de salud y/o enfermedad.

Determinantes Sociales de la Salud

Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud.

Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la situación sanitaria.

Controlar y curar las enfermedades NO es suficiente para solucionar los problemas de salud.

Son las condiciones sociales en las cuales viven y trabajan las personas. Incluyen tanto las características específicas del contexto social que influyen en la salud, como las vías por las cuales las condiciones sociales en que la gente vive se traducen en efectos en salud.