Marasmo: Desnutrición por Deficiencia Calórica

La disminución del espesor de los pliegues cutáneos refleja la pérdida de las reservas de grasa; la disminución de la circunferencia de músculos del brazo, con consunción de músculos temporales e interóseos, refleja el catabolismo proteínico en todo el cuerpo, incluidos órganos vitales como el corazón, hígado y riñones.

Los datos de estudios de laboratorio en el marasmo son poco significativos. La disminución del índice creatinina/talla (la excreción de creatinina en orina de 24 h en comparación con las cifras normales basadas en la talla), indica pérdida de masa muscular. A veces disminuye el nivel de albúmina sérica, pero no desciende a menos de 2.8 g/100 ml en casos no complicados. A pesar del aspecto macilento, en muchos sujetos se conserva bastante bien la respuesta inmunitaria, la cicatrización de heridas y la capacidad de superar lesiones a corto plazo.

La desnutrición relacionada con inanición pura es una forma de inanición crónica con relativa buena adaptación, más que consecuencia de una enfermedad aguda; debe tratarse con precaución cuando se intente corregir la tendencia gradual a la pérdida de peso. Se necesita el apoyo nutricional, pero la reposición franca intensa puede originar desequilibrios metabólicos graves e incluso letales como hipofosfatemia e insuficiencia cardiorrespiratoria (síndrome de realimentación).

Kwashiorkor: Desnutrición Proteínico-Calórica

A diferencia del marasmo, el kwashiorkor en países desarrollados aparece asociado con enfermedades letales y agudas como traumatismo y septicemia. Los estados fisiológicos producidos por estas enfermedades incrementan las necesidades de proteína y energía cuando el consumo de alimentos es limitado. Una situación clásica en que surge el kwashiorkor sería la del paciente con estado agudo de tensión que recibe únicamente soluciones de glucosa al 5%, incluso sólo por dos semanas; esto ha dado lugar al término desnutrición vinculada a daño o enfermedad aguda. No se han identificado los mecanismos causales, pero la respuesta de ahorro de proteínas que aparece normalmente en la inanición es bloqueada por el estado de tensión y por las soluciones de carbohidratos en venoclisis.

En las fases incipientes son escasos y sutiles los signos físicos del kwashiorkor. En el comienzo no hay alteración de las reservas de grasa ni en la masa muscular y hay una imagen engañosa de nutrición adecuada.

Signos y Diagnóstico del Kwashiorkor

Los signos que orientan hacia el diagnóstico del trastorno comprenden:

  • Cabello que se desprende fácilmente
  • Edema
  • Pérdida de continuidad de la piel
  • Lentitud en la curación de heridas

El signo característico y principal es la disminución intensa de las concentraciones séricas de albúmina (< 2.8 g/100 ml) y transferrina (< 150 mg/100 ml) o la capacidad de transporte de hierro (< 200 μg/100 ml). Hay disminución de la función inmunitaria celular que se refleja por linfopenia (< 1 500 linfocitos/μl en adultos y niños de mayor edad) y ausencia de respuesta a antígenos de prueba en la piel.

El pronóstico de adultos con kwashiorkor florido no es satisfactorio, incluso después de apoyo nutricional intensivo. Hay dehiscencia de las incisiones quirúrgicas, aparecen úlceras por presión, gastroparesia y diarrea con la alimentación entérica, aumenta el peligro de hemorragia de tubo digestivo por úlceras gastroduodenales agudas, disminuyen las defensas del hospedador y el sujeto puede morir por una infección grave a pesar de la antibioticoterapia.

Características Fisiológicas de los Estados Hipo e Hipermetabólico

Las características metabólicas y las necesidades nutricionales de sujetos con estados de hipermetabolismo con tensión fisiológica inducidas por lesiones, infecciones o cuadros inflamatorios crónicos difieren de las de individuos con estados hipometabólicos que no están sometidos a tensión fisiológica, pero que muestran inanición crónica. En los dos casos es importante el apoyo nutricional, pero los criterios erróneos para seleccionar la estrategia adecuada pueden tener consecuencias desastrosas.

El individuo con estado de hipometabolismo se caracteriza porque se ve sometido a tensión fisiológica relativamente menor, pero los individuos con inanición crónica y estado catabólico con el tiempo desarrollarán caquexia/marasmo. El estado hipermetabólico al cual se añade la tensión fisiológica inducida por la lesión o infección produce catabolismo (degradación rápida de la masa corporal) y un gran peligro de que aparezca desnutrición proteínico-calórica/kwashiorkor, si las necesidades nutricionales no son satisfechas, si la enfermedad no muestra resolución rápida o coexisten las dos situaciones.

Las diferencias en cuestión son mediadas por citocinas proinflamatorias y hormonas contrarreguladoras: factor de necrosis tumoral, interleucinas 1 y 6, proteína C reactiva, catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), glucagon y cortisol, cuya concentración presenta disminución relativa en sujetos con estados hipermetabólicos y aumenta en aquellos con hipometabolismo. En los individuos sometidos a tensión fisiológica también aumentan las concentraciones de insulina, pero la resistencia a dicha hormona en los tejidos impide las acciones anabólicas mediadas por la hormona en cuestión.

Metabolismo en Estados Hipo e Hipermetabólicos

En la inanición y la semiinanición, el metabolismo en reposo disminuye 10 a 30% como una reacción de adaptación a la restricción en el consumo energético, con lo cual el proceso de pérdida de peso se hace más lento. A diferencia de ello, el metabolismo en reposo aumenta en presencia de sobrecargas fisiológicas, en forma directamente proporcional a la intensidad de la lesión. Puede aumentar incluso 10% después de una operación programada; 20 a 30% luego de fracturas de huesos; 30 a 60% en el caso de infecciones graves como la peritonitis o la septicemia por gramnegativos e incluso 110% después de quemaduras graves y extensas.

Si el metabolismo (necesidades energéticas) no es satisfecho por el consumo de productos calóricos el sujeto perderá peso, lentamente en el caso del hipometabolismo y en forma rápida en el hipermetabolismo. Es poco probable que sean nocivas pérdidas incluso de 10% del peso corporal; sin embargo, si las pérdidas exceden de dicha cifra en el sujeto con estado hipermetabólico con un cuadro agudo, puede haber deterioro rápido de la función corporal.