Etiopatogenia de IRA: Causas y Fases

● Hipovolemia: por pérdida de sangre (hemorragias), pérdida de líquidos por diarreas (toxinas o uso masivo de diuréticos), enfermedad de Addison en la que se produce hiponatremia ya que se pierde Na+ por la orina (y con el Na+ el agua), pérdida de agua

por la piel (golpe de calor o grandes quemaduras), líquido sale de los vasos a un tercer espacio (ascitis, pancreatitis, obstrucción intestinal), hipoperfusión.

● Causas cardiacas: no bombea bien el VI y no bombea sangre a los riñones (Miocardiopatía dilatada, infarto agudo de miocardio, taponamiento pericárdico, arritmias, enfermedades valvulares como estenosis aórtica,

● Causas pulmonares: embolismo pulmonar masivo quedando más sangre en la circulación menor y llega menos sangre a las arterias renales

● Tono vascular está alterado: ocurre en sepsis, sobredosis de barbitúricos, uso excesivo de vasodilatadores, la sangre queda acumulada en los vasos ya que están hipotónicos.

● Estenosis de arteria renal ETIOPATOGENIA DE IRA: CAUSAS PARENQUIMATOSAS

● Necrosis tubular aguda post-isquémica (50%) Mecanismos de compensación sobrepasados

● NTA por nefrotoxinas (35%) o Exógenas: Antibióticos, metales pesados, contrastes Rx o disolventes grasos. o Endógenas: Bilirrubina, hemoglobina, mioglobina, cadenas ligeras de las Igs (Bence-Jones), precipitación de cristales (Uratos) e hipercalcemia.

● Enfermedades renales intrínsecas (15%) o Lesión microvascular (CID, vasculitis…) o GN rápidamente progresiva o Nefritis intersticial aguda ETIOPATOGENIA DE IRA POSTRRENAL: CAUSAS OBSTRUCTIVAS

Bajo porcentaje ya que son más fáciles de solucionar.

● Obstrucción en vías urinarias altas (bilateral): litiasis, tumor o fibrosis retroperitoneal (en ambos uréteres).

● En vías urinarias bajas: tumor urológico, de vejiga, de próstata, ginecológico (comprimen vejiga y uretra y bloquean la salida de la orina) Si la obstrucción es unilateral, el contralateral realiza la función sustitutiva. Por lo tanto en personas con un solo riñón es más común que ocurra IRA por causa obstructiva.

FASE DE INICIO (dura 1 semana) Se ponen en marcha autorregulación renal y mecanismos de respuesta neurohormonales para controlar la isquemia. Mecanismos de respuesta neurohormonales

● Activación del SN Simpático: vasoconstricción esplácnica y estasangre se moviliza a los órganos importantes (riñón).

● Se libera ADH, facilitando la reabsorción de agua y aumenta la presión arterial. Autorregulación renal

● Constricción de la arteriola eferente y dilatación (ON, prostaglandinas, prostaciclina) de la arteriola aferente. Entra más sangre en el glomérulo y filtra más. Cae la concentración de Na+ a nivel del túbulo distal, se estimula la mácula densa y se estimula el eje renina-angiotensina-aldosterona, se libera angiotensina (vasoconstricción de arteriola eferente) y aldosterona (retiene Na+, aumentando el volumen). Cuando la presión arterial media baja por debajo de 80 mmHg estos mecanismos ya no son suficientes y aparece daño isquémico, lo sufren más las células tubulares (necrosis tubular aguda). Proceso isquémico, lo primero que se dañan son los túbulos renales de la médula renal, cambia la polaridad de las células tubulares. La bomba Na+/K+ ATPasa se mueve de la zona basal a la zona apical de las células, donde conserva su función. Lo mismo ocurre con la distribución de esfingomielina, colesterol, fosfatidilcolina y fosfatidilinositol, que se trasladan desde la membrana basolateral a la apical.

FASE DE MANTENIMIENTO (dura 2 semanas) Si el proceso isquémico se mantiene por fallo de los mecanismos de control comienza a aparecer apoptosis y muerte celular en las células de los túbulos, que se liberan a la luz y generan una obstrucción de los túbulos renales. Cuando las células mueren dejan huecos y la orina pasa retrógradamente al intersticio y capilares peritubulares. Caída del flujo sanguíneo glomerular. Lesión del endotelio por la isquemia y genera una caída del coeficiente de filtración glomerular, produciéndose un descenso mantenido del filtrado glomerular en la IRA. A la necrosis tubular aguda se puede llegar de dos maneras: isquemia (más frecuente) y por tóxicos (35%) que actúan sobre los túbulos y pueden ser endógenos o exógenos.

FASE DE RESOLUCIÓN (1 semana) Túbulos renales maduran, células tubulares nuevas. Se recupera la función Las células muertas de los túbulos dan lugar a células jóvenes tubulares que maduran y van adquiriendo la función tubular normal durante esta fase. Se produce poliuria ya que las células inmaduras no tiene capacidad para reabsorber el agua y solutos. Esta poliuria es la que marca la instauración de la fase de resolución.

B. AUTORREGULACIÓN DE FGR EN HIPOTENSIÓN NORMAL HIPOTENSIÓN PA 130/80 PA 90/60 FPR= 600 ml/min FPR= 400 ml/min FGR= 120 ml/min FGR= 120 ml/min FF=0,20 FF=0,30 Cuando la PA disminuye, para mantener el FG (Filtrado Glomerular) en 120, es necesario aumentar la rentabilidad de la sangre que entra en el riñón , por eso se aumenta la FF (Fracción de Filtración) a 0,30. Esto se lleva a cabo mediante el aumento de la presión hidrostática dentro del capilar glomerular (vasoconstricción de la arteriola eferente y vasodilatación de la arteriola aferente). Elementos vasoactivos que intervienen en la regulación de flujo glomerular Frente a la isquemia se libera: ● Sistemáticamente: Epinefrina, ADH y angiotensina II (SRAA). Realizan vasoconstricción de la arteriola eferente. ● Localmente: ON y prostaciclina. Realizan vasodilatación de la arteriola aferente. Estos mecanismos de autorregulación funcionan hasta que la PA cae por debajo de 80. A partir de ahí, las fuerzas de vasoconstricción vencen a las de vasodilatación y se produce daño en el epitelio tubular (necrosis tubular aguda). C. CONSECUENCIAS DE LA IRA PRERRENAL Se estimula SNS y eso produce una constricción esplácnica. La sangre se moviliza hacia el riñón y se produce una congestión medular renal. Este flujo se moviliza hacia las nefronas corticomedulares con el asa de henle más larga. Es decir, el SNS cuando hay una isquemia renal moviliza la sangre hacia el riñón, especialmente a la médula, para facilitar la circulación renal. Se libera un exceso de ADH: aumenta la reabsorción de agua, por ello hay oliguria y se forma orina más concentrada. Se activa en exceso el eje RAA: se libera aldosterona que aumenta la reabsorción de Na+. Por ello, la concentración de Na+ en orina es muy baja. Hay una alta absorción de la urea y esto produce que los niveles en sangre de urea sean muy superiores a los de creatinina. En la IRA prerrenal el cociente urea/creatinina en sangre aumenta mucho. En las fases iniciales la homeostasis del medio interno del paciente está conservada. Pero cuando la IRA dura mucho, aparecen alteraciones en los electrolitos y acidosis. Si se le administran líquidos intravenosos abundantes a tiempo, el cuadro se puede revertir si se restaura la volemia y la TA. Si no se administran, se desarrolla el daño tubular epitelial, y se producirá necrosis tubular renal. Es por esto que es tan importante que el médico diagnostique rápido la IRA prerrenal para poder administrar estos líquidos intravenosos a tiempo de revertir el problema.