Síntomas del Insomnio

Incapacidad para mantener o conciliar el sueño. Sensación de que el sueño ha sido insuficiente. Disminución del tiempo de sueño, despierta muy temprano. Puede producir ansiedad, fatiga y disminución del nivel de alerta. Con frecuencia aparece somnolencia diurna.

Tipos de Insomnio

  • Transitorio: duración < 1 semana.
  • De corta duración: entre 1 y 3 semanas.
  • Crónico: causado por trastornos psiquiátricos.

Fármacos que pueden causar insomnio

  • Descongestionantes (pseudoefedrina, fenilpropanolamina).
  • Broncodilatadores (salmeterol, terbutalaina), xantinas (teofilina).
  • Anticolinérgicos: Ipratropio.
  • Antidepresivos: fluoxetina, citalopram, paroxetina, sertralina.
  • Antihipertensivos: antagonistas del calcio, clonidina, metildopa, reserpina, betabloqueantes.
  • Antineoplásicos: interferón, goserelina, pentostatina, daunorrubicina, leuprolida, medroxiprogesterona.
  • Antipsicóticos.
  • Cafeína.
  • Diuréticos.
  • Estimulantes del SNC: metilfenidato.
  • Antiepilépticos: fenitoína.
  • Hormonas: cortisona, suplementos de tiroideos, anticonceptivos.
  • IMAO.
  • Levodopa.

Benzodiazepinas (BDZ) como Hipnóticas

Midazolam

Insomnio de conciliación, vida media corta.

Temazepam

Insomnio de conciliación, vida media intermedia.

Flurazepam

Insomnio de conciliación, vida media larga.

Nitrazepam

Insomnio de mantenimiento, vida media intermedia.

Flunitrazepam

Insomnio de mantenimiento, vida media intermedia.

Lormetazepam

Insomnio de mantenimiento, vida media intermedia. Son los que menos alteran el sueño.

Inductor de Anestesia

midazolam, diazepam, flunitrazepam.

Hipnóticos no BDZ

Actúan sobre el receptor GABAA. Menor dependencia y síndrome de retirada cuando se interrumpe el tratamiento. Insomnio de rebote al suspender. A diferencia de las BZD, no parece alterar la arquitectura del sueño y posee los mismos efectos que estas en cuanto a duración y conciliación del sueño. Efecto ansiolítico escaso. Carecen de los efectos relajante muscular y anticonvulsivante.

Eszopiclona

Acción corta-intermedia. Semivida media. Los efectos sobre la actividad psicomotora y los efectos residuales son semejantes a las BZD de vida media larga.

Zolpidem

Acción rápida (30min) y semivida corta. No posee metabolitos activos. El efecto residual es menor.

Zaleplón

Semivida 1 h. No posee metabolitos activos. Reduce el periodo de conciliación del sueño e incrementa la duración total.

Reacciones Adversas Medicamentosas (RAM)

Más frecuentes que los otros: dolor de cabeza, mareos y somnolencia.

Contraindicaciones

  • Aumentan la frecuencia de aparición y la duración de los episodios de apnea.
  • Alcohólicos crónicos, dado que el alcohol potencia el efecto y reduce el margen de seguridad. El diazepam está indicado en el síndrome de abstinencia del alcohólico crónico.
  • Mujeres embarazadas.

Antiepilépticos o Anticonvulsivantes

Epilepsia

Se clasifica en: parcial y generalizada. Las convulsiones parciales se originan en un foco restringido de la corteza, en tanto que las convulsiones generalizadas afectan la corteza entera en forma simétrica y sincrónica. La epilepsia parcial se clasifica a su vez en dos subgrupos: 1) convulsiones simples, en las que la conciencia se mantiene, y 2) convulsiones complejas asociadas a alteración de la conciencia, en donde las convulsiones parciales pueden ser secundariamente generalizadas. Estas últimas se clasifican en particular sobre las bases de ausencia o presencia de manifestaciones motoras como: a) convulsiones de ausencia caracterizadas por pérdida de la conciencia, lo que sucede con frecuencia y en forma brusca y corta por periodos de < 10 s, y b) convulsiones mioclónicas asociadas a espasmos musculares únicos o varios en sucesión.

Tratamiento

  • Aumento de la transmisión de inhibidores GABA.
  • Inhibición de la transmisión excitadora glutamato.
  • Estabilización de la excitabilidad de la membrana neuronal al modificar la actividad del voltaje en los canales iónicos, en particular Na y Ca.

1era Generación

Fenobarbital, fenitoína, etosuximida. Son los peor tolerados y tienen gran cantidad de interacciones.

2da Generación

Carbamazepina, valproato. Eficacia similar y mejor tolerabilidad y perfil farmacocinético. Las BZD, su uso crónico está limitado por desarrollar tolerancia.

3era Generación

Felbamato, gabapentina, lamotrigina, tiagabina, topiramato, levetiracetam, oxcarbazepina, pregabalina. Se usan como coadyuvantes de los de 2da generación.

Ventajas

  • Familiarizados con su uso.
  • Bien probada eficacia.
  • Bajo costo.

Desventaja

Causan inhibición enzimática.

Nuevos Antiepilépticos

  • Eficacia similar a los clásicos frente a epilepsias parciales.
  • Menor número de interacciones.
  • Menos efectos secundarios.
  • Algunos producen reacciones idiosincrásicas graves.
  • Todos muy caros.
  • Son coadyuvantes en casos de resistencia.
  • Algunos como monoterapia o 1era opción.

Trastornos Degenerativos del SNC

Mecanismos de Neurodegeneración y Muerte Celular

  • Mal plegamiento de proteínas.
  • Vulnerabilidad selectiva.
  • Factores genéticos.
  • Excitotoxicidad glutamato.
  • Envejecimiento mitocondrial.
  • Estrés oxidativo.
  • Neuroinflamación.

Abordajes Terapéuticos

  • Sintomático (mejoría de los déficits presentes).
  • Neuroprotector (detener o al menos enlentecer la progresión de la enfermedad).
  • Neurorestaurador (recuperar los déficits neuronales presentes y la pérdida neuronal: trasplantes, factores tróficos).
  • Erradicador (eliminar la enfermedad).

Parkinson

Enfermedad neurodegenerativa crónica que se asocia a rigidez muscular, dificultades para andar, temblor y alteraciones en la coordinación de movimientos. Parálisis progresiva.

Causas

  • Alteración progresiva en los ganglios basales y área extrapiramidal.
  • Pérdida de neuronas en la sustancia negra cerebral.
  • Disminución de la dopamina cerebral.

Restaurar la Dopamina

No atraviesa la barrera hematoencefálica (BHE), se recurre al aminoácido precursor inmediato, la (L-DOPA) = LEVODOPA, que atraviesa la BHE por transporte facilitado, saturable y competitivo con otros aminoácidos. Se difunde a las neuronas y se convierte rápidamente en dopamina mediante la enzima dopa descarboxilasa (DD). Fuera del SNC también existe DD periférica y la enzima catecol-O-metiltransferasa (COMT) en la mucosa intestinal y en el hígado, por lo que el 95% de levodopa se transforma en dopamina fuera del SNC y queda inutilizada (no llega a la neurona). La dopamina es inactivada también por la monoamino oxidasa (MAO) periférica y central (MAOb).

Precursor de Dopamina

Levodopa + carbidopa y levodopa + benserazida.

Levodopa (L-dopa)

  • Semivida corta.
  • Los alimentos disminuyen la absorción.
  • Una dieta rica en proteínas.
RAM

Efectos digestivos (anorexia, náuseas, vómitos), hipotensión postural, taquicardia, cambios mentales, alteraciones psiquiátricas, alteraciones del sueño.

Carbidopa y Benserazida

Inhibidores de la dopa descarboxilasa. No atraviesan la BHE, con lo cual solo inhiben la enzima en los tejidos periféricos (mucosa intestinal, hígado, endotelio de capilares cerebrales). Se administran conjuntamente con levodopa y se puede reducir un 75% la cantidad de levodopa administrada. Aumenta la semivida de la levodopa y mantiene niveles cerebrales más estables. Al disminuir la cantidad de dopamina periférica, disminuyen los efectos secundarios de la levodopa.

Bromocriptina, Lisurida, Pergolida, Apomorfina, Ropinirol, Pramipexol

Agonistas dopaminérgicos. Se pueden usar en monoterapia o con levodopa (menos discinesias). Se puede usar solo en periodos iniciales para retrasar la administración de levodopa. Los alimentos no interfieren. Producen menos fluctuaciones y discinesias. RAM: mayores con levodopa. Confusión, delirios y alteraciones del sueño.

Entacapona

Inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT). Prolongan la acción de los preparados de levodopa, aumentan la vida media y biodisponibilidad. Se administra siempre con levodopa en enfermedad de Parkinson avanzada. RAM: aumento de discinesias, por lo que la dosis de levodopa se debe reducir un 20-30% desde el inicio del tratamiento. También puede aumentar el resto de efectos adversos.

Trihexifenidil y Biperideno

Anticolinérgicos. Son fármacos utilizados para mejorar el temblor y la rigidez. Se utilizaron antes de levodopa. Se consideran de segunda línea para el tratamiento de esta enfermedad, con indicación en pacientes jóvenes, sin síntomas sugestivos de deterioro cognitivo. Mecanismo de acción: parece ser inhibición de receptores muscarínicos en el estriado, donde sus efectos son más pronunciados cuando descienden los niveles de dopamina. RAM: sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, alucinaciones, pérdida de memoria, visión borrosa, cambios mentales, confusión. No se debe usar en pacientes mayores de 60 años ni con alteraciones mentales.

Selegilina y Rasagilina

Inhibidores de la MAO. Inhibe selectivamente la isoenzima MAOB (del SNC, es la que predomina a nivel de vías dopaminérgicas), impide el metabolismo de la dopamina a nivel cerebral, efecto dura meses. En estadios iniciales se retrasa la administración de levodopa. En estadios avanzados, cuando se administra con levodopa, parece potenciar y prolongar la respuesta. RAM: náuseas, estreñimiento, cefalea, excitación. Interacciones: puede aparecer crisis hipertensivas en asociación con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).