Guía Completa de Hematología: Anticoagulantes, Análisis de Sangre y Enfermedades

1. Tipos de Anticoagulantes Más Usados en Hematología y sus Usos

Los anticoagulantes previenen la coagulación sanguínea al realizar una extracción de sangre. Los más usados son:

Heparina

Impide el paso de protrombina a trombina y la activación del factor IX. Puede teñir de azul la sangre en frotis de tinciones panópticas y provocar interferencias en las determinaciones bioquímicas de fósforo. Es el anticoagulante más usado para evitar la hemólisis y para las pruebas de fragilidad osmótica.

EDTA

Es un quelante de calcio que permite cierta demora en la manipulación de la sangre. Conserva las propiedades sanguíneas 2-3 horas a temperatura ambiente y 24 horas a 4°C. Impide la agregación plaquetaria y respeta la morfología de las células. Se usa para la hematimetría.

Oxalato Sódico

Es un quelante de calcio utilizado para pruebas de hemostasia.

Citrato Sódico

Es un agente desionizante utilizado para pruebas de hemostasia, función plaquetaria y coagulación.

Solución ACD

Es un agente desionizante que asegura una buena conservación de los eritrocitos. Se usa en bancos de sangre y transfusiones.

2. Diferencia Entre Plasma y Suero y Aplicaciones de Cada Uno

Tanto el plasma como el suero se obtienen centrifugando la muestra 10-15 minutos a 2500-3000 rpm. Los factores de la coagulación son fibrinógeno, factor II, IV y VIII.

Plasma

Es la sangre completa sin componentes celulares, tratada con anticoagulante. Se obtiene por centrifugación de la sangre y contiene proteínas de coagulación. Se usa para pruebas de hemostasia.

Suero

Es la sangre completa sin factores de coagulación y no se trata con anticoagulante. Tras la centrifugación, el sobrenadante será el suero y el pellet serán las proteínas coaguladas. Se usa para pruebas bioquímicas, serológicas y hormonales.

3. Linfoma, Leucemia y Mieloma: Definición y Diferencias

Leucemia

Es una neoplasia maligna de células derivadas de las células madres hematopoyéticas. Se caracteriza por la sustitución difusa de la médula ósea por células neoplásicas proliferantes no reguladas de la serie blanca inmadura o madura. Afecta a las líneas celulares mieloide o linfoide. Los síntomas son pérdida de peso, sudoración nocturna o palidez. El tratamiento es radioterapia, quimioterapia o trasplante de médula ósea.

Mieloma

Es una enfermedad neoplásica de células plasmáticas (productoras de Ig) en la médula ósea. Se caracteriza por la aparición de una Ig monoclonal en el suero o la orina.

Linfoma

Es una enfermedad proliferativa de linfocitos B neoplásica que afecta a los ganglios linfáticos y otros órganos linfoides. Puede ser:

• Linfoma No Hodgkin: Es el más común y se presenta con un bulto en los ganglios.
• Linfoma Hodgkin: Es más difícil de diagnosticar porque el hemograma es normal.

4. INR: Relación Internacional Normalizada

El INR es la prueba del tiempo de protrombina que mide el tiempo que tarda en formarse un coágulo en una muestra de sangre. Es un cálculo que relaciona el tiempo de protrombina de un paciente con el tiempo de protrombina control.

El INR se utiliza para:

• Llevar un seguimiento de los pacientes anticoagulados.
• Evaluar el riesgo de sangrado o formación de trombos.

Un paciente con un tiempo de protrombina normal tendrá un INR de 1. Si el valor es menor de 1, hay riesgo de coágulos peligrosos. Si el valor es mayor de 1, habrá riesgo de hemorragia.

Fórmula del INR:

INR = (TP Paciente / ISI)

Donde ISI es el índice de sensibilidad internacional.

Factores que Afectan el INR

• Fármacos anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K: aumentan el INR.
• Enfermedad hepática obstructiva.
• Déficit en los factores VII, X, o V o protrombina.
• Déficit de vitamina K.
• Coagulación intravascular diseminada (CID) en un choque séptico.

Los factores de coagulación dependientes de la vitamina K son el factor II, VII, IX y X. Estos se activan al unirse al ion calcio, pero solo es posible cuando son carboxílicos. La vitamina K cede un grupo COOH, convirtiéndolos en dicarboxílicos y permitiendo su unión al calcio. Una deficiencia de vitamina K provoca una deficiencia en la coagulación.

5. Valores de una Gasometría de Alcalosis Metabólica

Una alcalosis metabólica se debe a un aumento de la concentración de bicarbonato por:

• Pérdida de ácidos (vómitos).
• Pérdida de potasio por aumento de la excreción renal (diuréticos).
• Sobrecarga de bases (infusión, ingestas).

El sistema respiratorio compensa este proceso aumentando la presión parcial de dióxido de carbono. En la alcalosis metabólica se produce hipoventilación como respuesta compensadora, disminuyendo el ritmo respiratorio.

Valores de la gasometría:

• pH: aumentado.
• pCO2: normal o aumentada (alrededor de 45 mmHg).
• Ion CO3H- (bicarbonato): > 40 mEq/L (normal).

6. Valores de una Gasometría de Acidosis Metabólica

Una acidosis metabólica se debe a una disminución en la concentración de bicarbonato por:

• Pérdida excesiva de bicarbonato por vía digestiva o urinaria.
• Producción excesiva de ácidos orgánicos por enfermedades hepáticas o alteraciones endocrinas.

Para compensar, aumenta la frecuencia respiratoria para eliminar más CO2 y mantener el equilibrio entre bicarbonato y ácido carbónico.

Valores de la Gasometría

Acidosis Metabólica Aguda

• pH: disminuido.
• pCO2: normal.
• Bicarbonato: disminuido.

Acidosis Metabólica Compensada

• pH: normal.
• pCO2: disminuido.
• Bicarbonato: disminuido.

7. Análisis Microscópico del Semen

El estudio del semen se conoce como espermiograma. En el examen microscópico se estudia:

• Concentración de espermatozoides.
• Motilidad.
• Vitalidad.
• Morfología espermática.
• Presencia de aglutinantes.
• Detección de anticuerpos antiespermatozoides unidos a la superficie de los espermatozoides.

Motilidad Espermática

Se utiliza un microscopio de contraste, platina calefactora, 40X y varios campos (200 espermatozoides).

Tipos de motilidad:

• Tipo A: movilidad rápida y progresiva.
• Tipo B: movilidad progresiva lenta o perezosa.
• Tipo C: movilidad no progresiva.
• Tipo D: inmóvil.

Valores de referencia:

• Al menos el 50% de espermatozoides con movimiento tipo A + B.
• Al menos el 25% del tipo A.

Si hay menos del 50% de espermatozoides con movimiento tipo A + B, indica astenozoospermia.

Vitalidad Espermática

Evalúa los espermatozoides vivos. Se hace de manera indirecta, estudiando el estado de la membrana. Los espermatozoides vivos tienen la membrana intacta, y los muertos la tienen dañada. Se hacen tinciones supravitales de eosina-negrosina. También se hacen estudios basados en la capacidad osmorreguladora de la membrana mediante una solución hiposmótica a 37°C durante 5 minutos. El valor de referencia en general es que el 58% de los espermatozoides estén vivos.

Aglutinaciones y Agregaciones

• Aglutinación: Visualización de espermatozoides móviles unidos por las cabezas, colas o cabeza-cola.
• Agregación: Unión de los espermatozoides a espermatozoides inmóviles, generalmente muertos.

La presencia de aglutinaciones sugiere la presencia de anticuerpos. Es causa inmunológica de infertilidad, infección o aparece en eyaculados hiperconcentrados.

Concentración Espermática

El valor de referencia es de como mínimo 20 millones/mL. Para medir la concentración espermática se usa una solución salina con formalina. Se hacen dos duplicados y se hace una media, tras observación al microscopio. También se usa el hemocitómetro. Aparecen también células redondas, que serán células epiteliales, leucocitos o espermatozoides inmaduros. El valor normal es máximo 5 millones/mL. El aumento de leucocitos supone infección, y el aumento de células inmaduras indica desórdenes de la espermatogénesis.

8. Análisis Macroscópico del LCR

En el examen macroscópico del LCR se estudia:

Análisis Físico

• Aspecto: Debe ser claro, transparente y cristalino. La turbidez se debe a la presencia de gérmenes (>10^5 UFC), leucocitos, hematíes o un nivel elevado de proteínas. El aspecto alterado es indicativo de meningitis tuberculosa, poliomielitis o encefalitis.
• Color: Debe ser claro (incoloro) aunque también puede ser xantocrómico (amarillo) debido a la presencia de hemoglobina en procesos hemorrágicos. También puede ser rojizo por la presencia de eritrocitos por hemorragia subaracnoidea o punción traumática.
• Coágulos: Pueden aparecer por la presencia de proteínas, fibrinógeno y factores de la coagulación. No se observa en la hemorragia subaracnoidea.
• Viscosidad: Semejante a la del agua. Aumenta en caso de meningitis.
• Presión: La presión normal del LCR es de 70-180 mmHg. La hipertensión del LCR aparece en meningitis, hemorragia subaracnoidea, tumores cerebrales, encefalitis o edemas cerebrales. La hipotensión del LCR ocurre en deshidratación, shock, algunas infecciones crónicas o traumatismos craneoencefálicos.

9. Propiedades del Anticoagulante Ideal

Las propiedades que debe tener un anticoagulante ideal son:

• No alterar la morfología de los leucocitos.
• No alterar el tamaño y la forma eritrocitaria.
• No producir hemólisis.
• Impedir la agregación plaquetaria.
• Permitir el máximo tiempo de conservación para la muestra (se mantiene a 4°C durante unas 24 horas).

10. Diferencia Entre Anemia Ferropénica y Anemia en Enfermedades Crónicas

Anemia Ferropénica

Es una anemia carencial por déficit de hierro. El hierro es esencial para el transporte y almacenamiento de oxígeno, transporte de electrones, metabolismo energético, detoxificación del organismo, función antioxidante, síntesis de ADN y mielinización del tejido nervioso. En una anemia ferropénica, disminuye primero la ferritina, la transferrina está muy aumentada y la sideremia está muy disminuida. Algunas manifestaciones son coiloniquia, queilitis, glositis, caída del cabello y deshidratación de la piel.

Anemia en Enfermedades Crónicas

Se caracteriza por un acortamiento de la vida del glóbulo rojo, eritropoyesis ineficaz y alteración del metabolismo del hierro. Los suplementos de hierro están contraindicados en este caso. La ferritina está elevada y bloqueada en los macrófagos.

Diagnóstico Diferencial

11. Diagnóstico de la Anemia Hemolítica

La anemia hemolítica es una anemia regenerativa que se caracteriza por un acortamiento de la vida de los hematíes, acumulación de productos del catabolismo de la hemoglobina y aumento de la eritropoyesis. Para su diagnóstico hay que demostrar:

Existencia de Anemia

Es una anemia normocítica. La hemoglobina total está disminuida, el hierro sérico estará en valores normales, el VCM será normal y el HCM y CHCM también serán normales.

Existencia de Hemólisis

Hay que estudiar:

• Indicadores generales de hemólisis: aumento de la bilirrubina indirecta, aumento de LDH eritrocitario, aumento de reticulocitos y disminución de haptoglobina y hemopexina.
• Indicadores de la hemólisis intravascular: presencia de hemoglobina en plasma, hemoglobinuria, hemosiderinuria (presencia de hemosiderina en la orina).
• Prueba de confirmación de hemólisis: vida media eritrocitaria disminuida (de 29-30 días).

Investigar la Causa

Hay que valorar la historia clínica del paciente y hacer exámenes de laboratorio específicos como:

• Examen morfológico eritrocitario.
• Reticulocitos.
• Prueba de la fragilidad osmótica.
• Electroforesis de la hemoglobina.
• Determinación enzimática eritrocitaria.
• Prueba de Coombs.

12. Pruebas de Funcionalidad de Granulocitos/Linfocitos

• Actividad bactericida: Se aíslan los leucocitos de la sangre y se suspenden en un medio con suero. Se incuba a 37°C durante 2 horas y se mide el número de bacterias viables a los 30 min, 1h y 2h. En condiciones normales, a las 2 horas los neutrófilos deben haber fagocitado al 95% de los gérmenes.
• Estudio de la quimiotaxis: Capacidad para desplazarse hasta el foco de infección. Se puede hacer in vivo o in vitro.
• Activación del metabolismo oxidativo: Se mide el porcentaje de granulocitos que presentan gránulos de formazán utilizando un colorante de nitroazul de tetrazolio.
• Observación morfológica: Alteración del núcleo y de los gránulos.
• Estudios fitoquímicos: Evalúan la actividad de las enzimas de los gránulos.

13. Pruebas para Valorar la Agregación Plaquetaria (Hemostasia Primaria)

La hemostasia primaria se compone de dos fases: el espasmo vascular y la formación del tapón plaquetario. Hay dos métodos para evaluarla:

Método de Duke

Se hace una punción en el lóbulo de la oreja y se contabiliza el tiempo hasta que deje de sangrar (lo normal son 2-5 minutos).

Método de Ivy

Se hace un corte en el antebrazo, donde se ha colocado un esfigmomanómetro con presión de 40 mmHg. Se contabiliza el tiempo hasta que deje de sangrar (lo normal es de 3-11 minutos). Este tiempo se puede prolongar por trombocitopenia, trombopatías, fármacos como el AAS o alteraciones vasculares.

Recuento de Plaquetas y Fórmula Plaquetaria

Se puede hacer de forma manual (método directo e indirecto) o automatizada.

Prueba del Lazo (Rumpel-Leede)

Mide la fragilidad capilar. Se coloca el esfingomanómetro a una tensión intermedia entre la sistólica y la diastólica durante 5 minutos y se observa si se han formado petequias en el antebrazo.

14. Pruebas para la Coagulación (Hemostasia Secundaria)

La hemostasia secundaria es la coagulación sanguínea y conlleva la formación de un coágulo sanguíneo, la retracción del coágulo y la fibrinólisis. Las pruebas se hacen en plasma.

Tiempo de Coagulación

Se mide el tiempo que tarda en coagular la sangre en 3 tubos sin anticoagulante. Los valores de referencia son 7-15 minutos. Un tiempo de coagulación normal no descarta la existencia de trastornos en la coagulación, pero un tiempo muy prolongado siempre es índice de defecto en la coagulación.

Tiempo de Retracción del Coágulo

Los 3 tubos usados para determinar el tiempo de coagulación se dejan en baño maría a 37°C durante 3 horas. Se observa la retracción del coágulo y el suero libre. Esta prueba depende del número de plaquetas, de su actividad y de la concentración de fibrinógeno.

Tiempo de Protrombina

Es el tiempo necesario en segundos para la formación del coágulo después de la adición de calcio y tromboplastina al plasma citratado. La prueba mide la integridad de la vía extrínseca de la coagulación. El tiempo de protrombina se mide con INR.

Tiempo de Tromboplastina Parcialmente Activada (TTPA)

Mide el tiempo necesario para la aparición de fibrina tras mezclar plasma con sustitutos de los fosfolípidos plaquetarios. Es el tiempo necesario para la formación del coágulo después de la adición de ácido elágico. La prueba mide la integridad de la vía intrínseca de la coagulación.

Tiempo de Trombina

Es el tiempo de coagulación producido por el agregado de una cantidad fija de trombina a una muestra de plasma citratado. Informa sobre la calidad y cantidad de fibrinógeno de la muestra y es sensible a la presencia de heparina.

15. Diagnóstico Diferencial del LCR en Meningitis

El LCR es el fluido de estudio para la determinación de meningitis. Podemos diferenciar:

16. Etapas en la Maduración de la Serie Roja

Proeritroblasto

Es la primera célula identificable. Es grande (20-25 µm), con citoplasma escaso, muy basófilo, núcleo grande y con algún nucleolo. Es una célula muy inmadura.

Eritroblasto Basófilo

Es grande pero un poco menos que el proeritroblasto (16-18 µm). El núcleo se empieza a condensar y se pierden los nucleolos. El citoplasma es basófilo y la cromatina está más condensada. El citoplasma irá perdiendo poco a poco la basofilia en el proceso de maduración.

Eritroblasto Policromatófilo

El citoplasma empieza a adquirir un color rosado debido a la síntesis de hemoglobina. El núcleo es más pequeño y la cromatina más condensada.

Eritroblasto Ortocromático

El citoplasma es rosado y el núcleo pequeño y excéntrico. Es la última etapa en la que la célula tiene núcleo.

Reticulocito

Es un eritrocito inmaduro que aún contiene restos de ARN. Se libera a la sangre periférica y madura en 1-2 días.

Eritrocito

Es la célula madura de la serie roja. No tiene núcleo y su función principal es el transporte de oxígeno.