Causas de Hemorragia Genital en la 1ª Mitad

Causas Obstétricas:

  • Aborto
  • Embarazo ectópico
  • Enfermedades del trofoblasto

Causas No Obstétricas:

  • Cervicitis
  • Pólipos endocervicales
  • Infecciones vaginales
  • Varices vaginales o vulvares
  • Cuerpos extraños
  • Laceraciones genitales
  • Cáncer cervicouterino

Aborto

Expulsión o extracción de un embrión o un feto menor a las 20 semanas, o con un peso menor o igual a 500gr. | 15 al 20 % de los embarazos terminan en aborto
Cerca del 80% se presentan antes de las 12 semanas
CAUSAS =  TEMPRANO: factores fetales: desarrollo anormal/genéticas/trisomia 13/18 | factores maternos: edad avanzada/infección/enfermedades crónicas/trastornos endocrinos | TARDÍO: causas idiopáticas/ separaciones corioamnióticas/incompetencia cervical/infecciones.

Clasificación 7=

  1. 1-tiempo/ edad=precoz y tardia | 2-causa/etiologia=espontanea y provocada | 3-recurrencia=recurrente y habitual | 4.-clinicamente=amenaza de aborto /aborto en curso
    aborto inminente/ aborto inevitable | 5-consumado /eliminacion=incompleto y completo | 6-infectado=grado I II III | 7-no evolutiva=missed abortion y embarazo anembrionado.

Clasificación Según la edad gestacional en que se presente:

  • Precoz: si ocurre antes de las 12 semanas. 80% de los casos.
  • Tardío: si sucede entre las 12 a las 21 semanas de gestación.

Clasificación Según su etiología:

  • Espontáneos: los que se producen sin intervención de circunstancias que interfieran artificialmente en la evolución de la gestación.
  • Provocados: son aquellos en los que se induce premeditadamente el cese del embarazo.

Clasificación Según su recurrencia:

  • Recurrente: 2 abortos consecutivos.
  • Habitual: 3 o más abortos consecutivos.

Amenaza de Aborto

Se presenta como una hemorragia escasa, con dolor en hipogastrio y cuello uterino sin modificaciones. | TRATAMIENTO= progendo 200mg vo | Manejo ambulatorio/Ecografía/Reposo en cama y evaluar causas/ Revaluación a las 48 horas/estudios complementarios

Aborto en Evolución

El dolor y sangrado suelen ser mayores que en el tipo anterior. Al examen físico se encuentran acortamiento del cuello uterino con permeabilidad del orificio cervical externo y parte del trayecto. Su manejo requiere hospitalización. Cuello uterino corto, blando, permsable en OCE.

Aborto Inminente

Cuello uterino permeable en OCE y OCI. Palpación de membranas ovulares integras

Aborto Inevitable

Membranas ovulares rotas. Palpación de partes fetales. | TTO= evacuacion uterina previa expulsion del producto -12 semanas : AMEU (aspiracion manual endouterina) | +12semanas : LUI (legrado instrumental intrauterino)

Aborto Completo

Es el aborto que cursa con la expulsión completa del feto, placenta y membranas, con disminución posterior de la hemorragia y el dolor. Su manejo puede ser ambulatorio y requiere solicitar ecografia preferiblemente transvaginal.

Aborto Incompleto

expulsión parcial del producto de la concepción. |hemorragia de carácter diverso. |dolor tipo cólico de magnitud variable. |dilatación cervical. |volumen uterino menor a la amenorrea. TTO=  AMEU o LUI 

Aborto Séptico

es una entidad asociada con infección, diseminación de microorganismos y/o toxinas que originan fiebre, endometritis, parametritis y septisemia. Patogénesis: prácticas abortivas ilegales/infecciones polimicrobianas. | CLASIFICACION= grado I: infección limitada a los restos ovulares, posteriormente se disemina hacia las paredes uterinas en forma de metritis. GRADO II: extension de la infección hasta los anexos, parametrio y peritoneo.| GRADO III: extensión de la infección más allá de la cavidad pelviana, peritonitis generalizada, septisemia, choque séptico. DIAGNÓSTICO= signos indicativos de infección: hipertermia, restos ovulares fétidos, dolor a la movilización del cuello uterino y los anexos.
CRITERIOS: temp> 38,5 °c/drenaje purulento atraves del oce/ leucocitosis > 15000 con neutrofilia/ hipersensibilidad abdominal. | TTO=  AMEU o LUI  (grado I II) / Laparotomia exploratoria (grado III)

Aborto Diferido (Missed Abortion)

se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepción no se expulsa en forma espontánea. Desaparecen síntomas de embarazo, puede haber, una secreción vaginal café. Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto. Sangrado en borra de café.

Aborto Embrionario Temprano

Embrión menor a 7 mm / Huevo Muerto Retenido (AMR)
EMBARAZO ANEMBRIONADO= Presencial de saco gestacional sin enbrion | Saco gestacional mayor o igual a 25 mm / Ausencia de embrión | TTO: Misoprostol 200mg |   AMEU o LUI  

Embarazo Ectópico

El embarazo ectópico es la nidación y el desarrollo del huevo fuera de la cavidad del útero.

El embarazo ectópico es la segunda causa de hemorragia en la primera mitad del embarazo con una frecuencia mayor en las mujeres multíparas que en las primíparas. En general, se presenta una vez cada 100 a

200 nacidos vivos | embarazo ectópico: es cuando el blastociosto se implanta fuera del endometrio (de la cavidad uterina) embarazo heterotópico: es la combinación de un embarazo ectópico y uno intrauterino

CAUSA= Esta complicación se produce cuando hay obstáculos para la migración del huevo fecundado hacia la cavidad uterina, o alteraciones para su implantación | obstruccion/alteraciones implantacion/infecciones por chlamydia trachomatis/antecedente de diu/tabaquismo
CLASIFICACION= El lugar más frecuente de implantación es la trompa uterina (95%) de esta la más frecuente es en la ampolla (75%), posiblemente por ser el sitio donde ocurre la fecundación. Otras localizaciones: ovárica y abdominal 2.51%; más raro el ectópico cervical 0.07%-0.1% = según su localizacion= trompa de falopio 95%= a) ampolla 75% b) istmo 12% c) fimbria 11% d) porción intersticial 2.4% | fuera del la trompa= 1.3% abdomen, ovario, cervix | Por su ubicacion: 1. Tubárica. (Insterticial o Intramural /Istmica /Ampular /Infundibular)/2. Tubo-ovárica/3. Cornual/ 4. Ovárico /5. Abdominal /6. Cervical/7. Intraligamentario

FACTORES DE RIESGO= Antecedente de cirugía tubárica /Antecedente de embarazo ectópico /enf pélvica inflamatoria. /Uso actual de DIU /Alteraciones congénitas /Alteraciones funcionales.
CLASIFICACION según clinica= 1. Ectópico Conservado o no Roto. 2. Ectópico Roto. Con estabilidad hemodinámica/ Con inestabilidad hemodinámica.

CLÍNICA: triada 45%= sangrado transvaginal /dolor abdominal/ amenorrea | embarazo ectópico roto: dolor abdominal (abdomen agudo, amenorrea, sangrado transvaginal abundante) embarazo ectópico no roto: dolor abdominal leve, amenorrea, sangrado trasnvaginal escaso | EXPLORACIÓN FÍSICA= dolor a la movilización del utero | HEMOPERITONEO= dolor pelvico espontaneo, fluido por encima del fondo uterino, hemoglobina menor a 10.

DX CLINICO= Embarazo ectópico no roto= Amenorrea (generalmente de 5 semanas)/ Síntomas de embarazo inicial: manchado o sangrado transvaginal irregular (oscuro en borra de café), náuseas


DX CLINICO= Embarazo ectópico no roto= Dolor abdominal y pélvico intermitente al inicio y luego intenso, sostenido y localizado en una fosa ilíaca /Sangrado transvaginal /Reblandecimiento del cuello y cuerpo uterino. /Cavidad uterina vacía por ultrasonido

DX CLINICO= Embarazo ectópico roto= Amenorrea (de 5 – 8 semanas) /Síntomas de embarazo inicial /Colapso y debilidad /Pulso rápido y débil (110 por minuto o más) /Hipovolemia, Hipotensión, Shock /Dolor abdominal y pélvico agudo intenso sostenido y localizado en una fosa ilíaca, posteriormente se vuelve aún más intenso y se generaliza a todo el abdomen. /Palidez.

DIAGNOSTICO LABORATORIAL= hemograma completo /quimica sanguinea /serologia (vih) test hcg / EGO | IMAGEN: liquido libre

TTO= metrotexato | CIRURGICO= laparoscopía /salpingostomía (parcial trompa) /salpingectomia (extirpacion completo) /laparotomia (en inestables hemodinamicamente) /Histerectomía: solo en casos de daño extenso del útero, que generalmente se presenta en las localizaciones cornuales o cervicales en donde se produce estallido del útero.
COMPLICACIONES= 1. El aborto tubárico. 2. Ruptura de la trompa. 3. Ruptura del útero. 4. Anemia Aguda. 5. Shock hipovolémico. 6. Muerte.

INDICE DE SHOCK= NORMAL: 0.5-0.8 / CLASE I: 0.8-1.0 / CLASE II: 1.0-1.1 / CLASE III 1.1 / CLASE IV: 1.5-2.0


EMBARAZO MOLAR: Degeneracion quística, edemeetasa de las vellosidades coriales (avazcular) ENFERM TROFLOBÁSTICA GESTA. CLASIF HISTO Lesiones molares: Mola hidatidiforme parcial, Mola hidatiforme completa, Mola Invasora Lesiones no Molares: Coriocarcinoma, Tumor troflobástico del sitio placentario, Corioepitelioma,  placa del sitio placentario, misceláneos CLASIF. CLÍN Embarazo Molar: Mola hidatiforme parcial y completa Neoplasia Troflobástica gestacional NTG: Post Molar (+ frec.),Mola Invasora, Coriocarcinoma CORIO CA: Mola 50%, Embarazo AT 25%, Aborto 22%, Emb. Ectop no Gestacional 3% FX PREDISPONENTES: Étnico Racial, Edad materna, Embarazo molar previo, Familiar SIGNOS Y SINT: Locales: Sangrado, Discrepancia altura uterina, Dolor Sistémicos: Exageración de síntomas embarazo, Taquicardia, Tirotoxicosis, Hipertension inducida gestación precoz, Dificultad Respiratória HCG CUANT: 500.000 MUI/ML sospecha mola total DX: >100.000 MUI/ML ECOGRAFIA TVG: Signo panal de abeja, tormenta de nieve, copo nieve, racimo de uva SIGNOS ECOGRAF: 1 Útero aumentado de tamaño, 2 Masa heterogénea focos hipocoicos, 3 quistes anecoicos de 1-30 mm distribuición difusa, 4 ausencia de partes fetales, 5 quistes tecaluteinicos | 1 Saco gestacional vacio, 2 saco gestacional ovoide, 3 oligohidramios, 4 placenta grande quística EMBARAZO GEMELAR: 1 Feto vivo sin anomalias estructurales, 2 placenta quística, 3 placenta normal TOMOGRAFIA: 1 Masa hipodensa con septo finos que realzan al contraste, 2 Quistes tecaluteínicos bilaterales RMN: Masa hipotensa respecto al miometrio SOSP DE MALIGNIDAD ECO Neoplasia troflobas. gesta: Doppler con aumento de la vasculatura, Doppler espectral con flujo de velocidad alta e impedancia baja Tumor troflobas. epitelial: Masa bien circunscrita de bordes definidos con halo hipoecogénico ESTUD. COMPLEM: Hcg  cuantitativa, ultrasonido vaginal, Rx de toráx, Hematologia Completa, Grupo Rh, Glicemia, TSH, T3, T4L, VIH CONDUCTA: Aspirador Electrico, Cureta cortante, Histerectomia AMEU: Altamente efectiva, Segura, No usa electricidad, menos sangrado, igual tiempo Operatorio COMPLIC EMB MOLAR: Hemorragia, Hipertension inducida por la gestácion, Tirotoxicosis, Embolismo molar, Perforacion uterina, Torsion ovarica, Evolucion a Neoplasia troflobastica


DX HISTOLOGICO: Mola Completa Hidropesia marcada, avascularidad, hiperplasia troflobastica, cambios en todas vellosidades Mola Parcial Hidropesia moderada, Vasculares, Feto malformado, Vellosidades normales y molares SEGUIMIENTO: 1 AÑO 6 meses valora cada 1 mes, 6 meses valora cada 2 meses VALORA Clinica persiste el STV, Laboratorial HCG Cuantitativa, Imagenologico Rx torax |Tomografia Eco TVG PROTOCOLO SEGUIMIENTO HCG POST EMBARAZO MOLAR Semanal – 3 valores sucesivos negativos >2MIU/ML Mensual 3 meses MP Mensual 6 meses MC Regimen anticoceptivo CIRCUNSTANCIA SOSPECHAR NTG – GESTACION NO MOLAR Sangrado de patrón irregular, Aparición nódulos uterinos, T.U similares a hematomas en vagina o pelvis, Múltiples nódulos en rx torax SOSPECHA CORIOCARCINOMA Clínica: Hemorragia, Hematuria, Hemoptisis, Hematoquesia, Infarto Cerebral Lab Imagenologico HCG >100 MIL. TE > 4 meses, E> 40 años, Metástasis IV | Confirma con el resultado anatopatologico ESTADIOS FIGO: E1 Confinado| E2 Metástasis pelvis vagina | E3 Metástasis pulmonar | E4 Metástasis cerebral TERAPEUTICA CORIOCARCINOMA: Histerectomia, quimioterapia profilactica, quimioterapia terapeutica CONCLUSIONES El embarazo molar representa el espectro benigno de la ETG del 1 a 30% progresa a NTG; PRedomina en paisés asiaticos; Origen genético por anomalia en los procesos de fecundacion; Pilares dx clínica, ecografia, hCg cuanti; Aspiración de la cavidad es el tratamiento de elección; Siempre amerita seguimiento con Hcg cuanti; No es una enfermedad maligna, La histerectomia no garantiza desaparición del riesgo de NTG; No está justificada quimioterapia como profilaxis de NTG


INFECCIONES GINECOLOGICAS BAJAS: Conocer la flora genital femenina habitual,Vulvovaginits por Candida, Cervicovaginitis por Tricomona, Vaginosis bacteriana, Cervicitis mucopurulenta FLORA VAGINAL NORMAL: Aerobios Gram positivos Diphtheroides, Staphylococus sp, Entorococus faecalis Gramm Negativos: E. coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Enterobacter sp, Acitenobacter sp, Pseudomonas sp Anaerobios: Cocos Gram positivos: Pectostreptococos sp, Clostridium sp Bacilos Gram positivos:Lactobacilos sp 90%, Eubacterium sp Gram negativos: Prevotella sp, Bacteroides sp Levaduras: Candida albicans y otros hongos DEFINICION: Inflamación de la vagina y de la vulva.Mientras que la vaginitis se presenta como secreción vaginal, la vulvitis lo hace como congestión vulvar acompañada de prurito y disuria. Epidemiologia: Es el motivo de consulta ginecológica más frecuente. CAUSA VAGINITIS: VAGINITIS HORMONAL (atrofica), VAGINITIS IRRITANTE (condones, espermicidas, perfumes, duchas, lubricantes, semen, bañeras calientes, tampones o medicamentos) VAGINIIS POR CUEPPOS EXTRAÑOS (Condones retenidos, tampones) VAGINITIS INFECCIOSA (Vaginosis, chlamydia, gonorrea, tricomonas, candida) FLORA VAGINAL: Bacilo de Döderlein, pH vagina ( TIP: Todo lo que aumente el pH vaginal favorece las vulvovaginitis Hipoestrogenismo, Menstruación, Lavados vaginales, Días periovulatorios, Anticonceptivos CUADRO CLINICO: Iritación o picazón del área genital; Inflamación de los labios mayores, labios menores, o del área perineal; Descarga vaginal flujo vaginal anormal.  


. VAGINOSIS BACTERIANA: mala distribución de la flora vaginal normal Fx Riesgo: Parejas múltiples Tabaquismo, Raza Negra, Duchas, Juventud, Embarazo CLINICA: La mayoria diagnosticándose rutinaria, son em asintomáticas una exploración, Sintoma fundamental es la leucorrea blanco grisacea , maloliente y fluida con un típico “olor a pescado” DX:phvaginal > 4.5, Prueba de aminas (hidróxido potásico al 10% mezclado con el exudado)Presencia de células clave o “clue cells” TRATAMIENTO: Metronizadol 500 mg c/ 12 hrs x 7 dias; Metronizadol 250 mg c/ 8 hrs x 7 dias; Clindamicina oral 300 mg c/12 x 7 dias CANDIDIASIS: Prurito intenso Leucorrea blanco amarillenta adherente, grumosa (‘como requeson”), Ocasiones asociado a dispareunia y disuria FX RIESGO: LOCALES Prendas ajustadas hábitos higiénicos ENF Diabetes situaciones deinmunodepresion (VIH) Fármacos: ATB, estrógenos (ACO,THS) corticoides Gestación CANDIDIASIS VULVOVAGINAL: DX:Cultivo SABOURAUD
PH-4,5 TTO: Cremas: Clorimazol2%, 5 gr / dias x 7-14 dias ); Clotrimazol (óvulos) 100 mg / dia x 7 dias; Clotrimazol 500 mg Dosis Unica VAGINITIS TRICHOMONA: Síntomas flujo verde-amarillento, espumoso, mal olorSigno: cuello eritematoso TRICOMONIASIS Dx: Examen en fresco, PH -4,5 TTO: Metronizadol 2g VO Dosis unica, Metronidazol 500 mg c/12 hrs x 7 dias tto en pareja Neisseria gonorrhoeae / Chlamydia trachomatis: Exudado purulento
0 mucopurulento endocervical y sangrado endocervical producido con facilidad al introducir un hisopo en OCE; Infección de transmisión sexual FX de riesgo: Edad


CHLAMYDIA TRACHOMATIS: Afecta cérvix, uretra, trompas, útero, nasofaringe y epidídimo; Transmisión por contacto sexual por coito vaginal, anal u oral y vertical madre-feto NEISSERIA GONORRHOEAE: Transmisión por contacto sexual o vertical en el parto ENDOCERVICITIS MUCOPURULENTA: Cérvix friable, doloroso, Disuria, Sangrado postcoital TTO: Ceftriaxone 250 mg IM una dosis, o Cefixime 400mg VO una dosis + Azitromicina 1g VO una dosis, o Doxiciclina 100 mg VO c/12h por 7 días ALTERNATIVA C. TRACHOMATIS Eritromicina 500mg VO C6h por 7 dias  ALTERNATIVA N. GONORREAE Aztromina 2g VO una dosis COMPLICACIONES Diseminación, Embarazo ectópico, Infertilidad, Dolor abdominal crónica ENFERMEDAD INFLAMATARIO PELVICA: Es una infección de transmisión sexual. Comprende un espectro de trastornos inflamatorios del tracto genital femenino superior, polimicrobiano, que incluye cualquier combinación de endometritis, salpingitis, absceso tubo-ovárico y peritonitis pélvica FX DE RIESGO Promiscuidad y estado de salud de las parejas, Edad: frecuencia 15-25 años, Relaciones sexuales durante la menstruación VÍAS DE INFECCIÓN Ascendente 80-90%; Sistema linfático 6%; Vía Hematógena 3% CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 65% a 80% CLINICO Confirmatorios Endometritis en Biopsia endometrial; Trompas engrosadas con líquido libre en pelvis o masa tubo-ovárica (ecografía o RM) ULTRASONIDOS TRANSVAGINAL Hallazgos: demuestran salpingitis, líquido en las trompas con o sin líquido libre peritoneal o masas tuboováricas. Doppler color:  Disminución de la resistencia vascular en la infección pélvica aguda. SIGNOS ECOGRAFICOS: SIGNO DE LA RUEDA DENTADA y OVARIO AUMENTADO DE VOLOMEN SALPINGITIS / HIDROSALPINX ECO: Dilatación de la trompa, septos incompletos, plegada sobre sí misma, tortuosa, aperistáltico TC: realce aumentado LAPAROSCOPIA Gold estándar S 50% E 80% Hiperemia acentuada de la serosa, edema; Exudado espeso DX DIFERENCIAL: Embarazo Ectopico TTO QUIRURGICO:  Abdomen agudo, peritonitis generalizada con signos de sepsis, absceso tuboovárico roto; Dependiendo del compromiso: salpingectomía, ooforectomía, histerectomía. Lavado peritoneal