Apuntes, resúmenes y trabajos para todos los estudiantes y cursos
Hemostasia: La Coagulación Sanguínea y su Regulación
Introducción
La capacidad del cuerpo para controlar el flujo sanguíneo después de una lesión vascular es crucial para la supervivencia. El proceso de coagulación sanguínea, la disolución del coágulo y la reparación del tejido lesionado se denomina hemostasia. Este proceso consta de cuatro eventos principales que ocurren en un orden específico tras la pérdida de la integridad vascular:
Eventos de la Hemostasia
- Constricción vascular: Limita el flujo sanguíneo al área de la lesión.
- Formación del tapón plaquetario: Las plaquetas se activan por la trombina y se agregan en el sitio de la lesión, formando un tapón temporal. El fibrinógeno es clave en la agregación plaquetaria. Las plaquetas se adhieren al colágeno expuesto debido a la ruptura del revestimiento epitelial de los vasos. Al activarse, liberan ADP, TXA2 (que activan más plaquetas), serotonina, fosfolípidos, lipoproteínas y otras proteínas importantes para la cascada de coagulación. Además, cambian su forma para facilitar la formación del coágulo.
- Formación del coágulo de fibrina: Para estabilizar el tapón plaquetario, se forma una malla de fibrina que lo recubre. Si el tapón solo contiene plaquetas, se denomina trombo blanco; si hay glóbulos rojos, se llama trombo rojo.
- Disolución del coágulo: Finalmente, el coágulo se disuelve mediante la acción de la plasmina para que el flujo sanguíneo normal se reanude tras la reparación del tejido.
Existen dos vías que conducen a la formación del coágulo de fibrina: la vía intrínseca y la vía extrínseca. Aunque se inician por mecanismos diferentes, ambas convergen en una vía común que lleva a la formación del coágulo.
La formación del trombo rojo o coágulo en respuesta a una anormalidad en un vaso, pero sin lesión del tejido, es resultado de la vía intrínseca. Esta vía tiene poca importancia en condiciones fisiológicas normales. Clínicamente, lo más relevante es su activación por el contacto de la pared del vaso con partículas de lipoproteínas como VLDL y quilomicrones, lo que demuestra el papel de la hiperlipidemia en la aterosclerosis. La vía intrínseca también se activa por el contacto con bacterias.
La formación del coágulo de fibrina en respuesta a una lesión del tejido es el evento más importante de la hemostasia en condiciones normales. Este proceso es resultado de la activación de la vía extrínseca.
Ambas vías son complejas e involucran varias proteínas llamadas factores de coagulación.
Activación Plaquetaria y el Factor von Willebrand (vWF)
Para que ocurra la hemostasia, las plaquetas deben adherirse al colágeno expuesto, liberar el contenido de sus gránulos y agregarse. La adhesión plaquetaria al colágeno en las superficies endoteliales es mediada por el factor von Willebrand (vWF). Las deficiencias hereditarias del vWF causan la enfermedad de von Willebrand (vWD).
El vWF actúa como puente entre un complejo específico de glicoproteínas en la superficie de las plaquetas (GPIb-GPIX-GPV) y las fibrillas de colágeno. La importancia de esta interacción se observa en los trastornos hereditarios de la coagulación causados por defectos en las proteínas del complejo GPIb, como el síndrome de Bernard-Soulier.
Además de su función como puente, el vWF se une y estabiliza el factor de coagulación VIII, esencial para la supervivencia normal del factor VIII en la circulación.
El vWF es una glicoproteína multimérica compleja producida y almacenada en los gránulos α de las plaquetas. También es sintetizado por los megacariocitos y se encuentra asociado al tejido conectivo subendotelial.
La activación inicial de las plaquetas es inducida por la trombina, que se une a un receptor específico en su superficie e inicia una cascada de señalización. El receptor de la trombina está acoplado a una proteína G que activa la fosfolipasa C-γ (PLC-γ). La PLC-γ hidroliza el fosfatidilinositol-4,5-bifosfato (PIP2) generando inositol trifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG). El IP3 induce la liberación de Ca2+ intracelular y el DAG activa la proteína cinasa C (PKC).
El colágeno al que se adhieren las plaquetas y la liberación de Ca2+ intracelular activan la fosfolipasa A2 (PLA2), que hidroliza fosfolípidos en la membrana, liberando ácido araquidónico. Esto aumenta la producción y liberación de tromboxano A2 (TXA2), un potente vasoconstrictor que induce la agregación plaquetaria.
Otra enzima activada por la liberación de Ca2+ intracelular es la cinasa de la cadena ligera de miosina (MLCK). La MLCK activada fosforila la cadena ligera de la miosina, que interactúa con la actina, alterando la morfología y motilidad plaquetaria.
Uno de los efectos de la PKC es la fosforilación y activación de una proteína plaquetaria específica de 47,000 Daltons. Esta proteína activada induce la liberación del contenido de los gránulos plaquetarios, incluyendo ADP. El ADP promueve la estimulación plaquetaria al incrementar la activación general de la cascada. El papel del ADP se aprecia con el uso de antagonistas del receptor del ADP como Plavix® (clopidogrel) en el control de la trombosis. El ADP también modifica la membrana plaquetaria, exponiendo el complejo de receptores de glicoproteínas plaquetarias GPIIb-GPIIIa. Este complejo constituye un receptor para el vWF y el fibrinógeno, resultando en la agregación plaquetaria inducida por el fibrinógeno. El complejo GPIIb-GPIIIa también se llama αIIb-β3 integrina. La importancia del GPIIb-GPIIIa se ilustra por los trastornos de coagulación que resultan de defectos heredados en este complejo, como la trombastenia de Glanzmann. Además, se demuestra por el uso de anticuerpos que bloquean este receptor y actúan como anticoagulantes (p. ej. ReoPro®, abciximab).
La activación de las plaquetas es necesaria para su agregación y la formación del coágulo plaquetario. Sin embargo, el papel de los fosfolípidos activados en la superficie de las plaquetas es igualmente importante en la activación de la cascada de coagulación.
Factores Primarios
La siguiente tabla resume los factores primarios involucrados en la coagulación:
| Factor | Nombre(s) Común(es) | Vía | Característica |
|---|---|---|---|
| I | Fibrinógeno | Ambas | Contiene el segmento gla de la N-terminal |
| II | Protrombina | Ambas | |
| III | Factor tisular | Extrínseca | |
| IV | Calcio | Ambas | |
| V | Proacelerina, factor débil, acelerador (Ac-) globulina | Ambas | Cofactor proteico |
| VI | Acelerina | Ambas | Este es el Va, una redundancia del Factor V |
| VII | Proconvertina, acelerador de la conversión de la protrombina del suero (SPCA), cotromboplastina | Extrínseca | Endopeptidasa con residuos gla |
| VIII | Factor A antihemofílico, globulina antihemofílica (AHG) | Intrínseca | Cofactor proteico |
| IX | Factor de Navidad, factor B antihemofílico, compuesto de la tromboplastina plasmática (PTC) | Intrínseca | Endopeptidasa con residuos gla |
| X | Factor Stuart-Prower | Ambas | Endopeptidasa con residuos gla |
| XI | Antecedente de la tromboplastina plasmática (PTA) | Intrínseca | Endopeptidasa |
| XII | Factor Hageman | Intrínseca | Endopeptidasa |
| XIII | Protransglutaminasa, factor estabilizante de la fibrina (FSF), fibrinoligasa | Ambas | Transpeptidasa |
| Precalicreina (PK) | Factor Fletcher | Intrínseca | Funciona con el HMWK y el factor XII |
| Quininógeno de alto peso molecular (HMWK) | Cofactor de activación al contacto, Fitzgerald, factor Flaujeac Williams | Intrínseca | Co-factor en la activación de la calicreína y el factor XII, necesario en la activación del factor XIIa por el factor XI, precursor de la bradicinina (un potente vasodilatador e inductor de la contracción del músculo liso) |
Clasificación Funcional de los Factores de Coagulación
Los factores de coagulación se pueden clasificar funcionalmente en:
Proteasas (Zimógenos de Serina)
| Factor | Actividades |
|---|---|
| Factor XII | Se une al colágeno expuesto en el lugar de la lesión en la pared del vaso, activado por el quininógeno de alto peso molecular y la calicreina |
| Factor XI | Activado por el factor XIIa |
| Factor IX | Activado por el factor XIa en presencia del Ca2+ |
| Factor VII | Activado por la trombina en presencia del Ca2+ |
| Factor X | Activado en la superficie de plaquetas activadas por un complejo de tenasa y por el factor VIIa en presencia del factor tisular y Ca2+ |
| Factor II | Activado en la superficie de plaquetas activadas por el complejo protrombinasa |
Cofactores
| Factor | Actividades |
|---|---|
| Factor VIII | Activado por la trombina; el factor VIIIa es un cofactor en la activación del factor X por el factor IXa |
| Factor V | Activado por la trombina; el factor Va es un cofactor en la activación de la protrombina por el factor Xa |
| Factor III (factor tisular) | Una glicoproteína de la superficie celular subendotelial que actúa de cofactor del factor VII |
Fibrinógeno
| Factor | Actividad |
|---|---|
| Factor I | Clivado por la trombina para formar un coágulo de fibrina |
Transglutaminasa
| Factor | Actividad |
|---|---|
| Factor XIII | Activado por la trombina en presencia del Ca2+; estabiliza el coágulo de fibrina a través de uniones covalentes |
Proteínas Reguladoras/Otras
| Factor | Actividades |
|---|---|
| Factor von Willebrand | Asociado con el tejido conectivo subendotelial; sirve como un puente entre la glicoproteína GPIb/IX de las plaquetas y el colágeno |
| Proteína C | Activada a proteína Ca por una trombina unida a una trombomodulina; luego degrada a los factores VIIIa y Va |
| Proteína S | Actúa como un cofactor de la proteína C; ambas proteínas contiene residuos gla |
| Trombomodulina | Proteína en la superficie de las células endoteliales; se une a la trombina la cual luego activa a la proteína C |
| Antitrombina III | El inhibidor de coagulación más importante, controla la actividad de la trombina y los factores IXa, Xa, XIa y XIIa |
Las Cascadas de la Coagulación
Las cascadas de coagulación se dividen en intrínseca y extrínseca. La cascada intrínseca (menos importante in vivo que la extrínseca) se inicia por el contacto entre la sangre y superficies expuestas de carga negativa. La vía extrínseca se inicia por una lesión vascular que expone el factor tisular (TF o factor III), una glicoproteína subendotelial que se une a fosfolípidos. Ambas vías convergen en la activación del factor X a Xa.
El factor Xa activa al factor VII a VIIa. El factor Xa activo hidroliza y activa la protrombina a trombina. La trombina activa los factores XI, VIII y V, lo que ayuda a que la cascada progrese. El papel principal de la trombina es convertir el fibrinógeno a fibrina y activar el factor XIII a XIIIa. El factor XIIIa (transglutaminasa) se une a polímeros de fibrina, solidificando el coágulo.
El Sistema Kallikrein-Kinin y la Coagulación
El sistema kallikrein-kinin es un complejo de proteínas que, al activarse, libera kininas vasoactivas. Las kininas se liberan del quininógeno de alto peso molecular (HMWK) y del quininógeno de bajo peso molecular (LMWK) como consecuencia de la activación de la calicreína tisular o plasmática. Las calicreínas existen en formas inactivas (precalicreínas).
Las kininas participan en muchos procesos fisiológicos y patológicos, como la regulación de la presión arterial, la coagulación, la proliferación celular, la angiogénesis, la apoptosis y la inflamación. Su acción en las células endoteliales produce vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular, liberación de activador tisular del plasminógeno (tPA), producción de óxido nítrico (NO) y movilización de ácido araquidónico.
En cuanto a la hemostasia, la bradicinina es la kinin más importante, liberada del HMWK.
Las dos formas de precalicreína, plasmática y tisular, se derivan de genes diferentes. La calicreína plasmática se codifica en el cromosoma 4 y la calicreína tisular en el cromosoma 19. Ambas son serina proteasas que actúan sobre HMWK (plasmática) y LMWK (tisular).
La calicreína plasmática activa cliva el HMWK en dos fases, liberando bradicinina, un péptido vasoactivo de 9 aminoácidos que induce vasodilatación y aumenta la permeabilidad vascular. La calicreína tisular activa cliva la lisil-bradicinina (kallidina) del LMWK. La lisil-bradicinina es un péptido vasoactivo de 10 aminoácidos con actividad similar a la bradicinina.
Tanto el HMWK como el LMWK se derivan del mismo gen en el cromosoma 3. El HMWK es una α-globulina de 88-120 kDa, mientras que el LMWK es una β-globulina de 50-68 kDa.
El sistema de contacto del plasma está formado por el factor XII, el factor XI, la precalicreína y el HMWK. Estos se unen a células endoteliales, plaquetas y granulocitos. Al entrar en contacto con una superficie de carga negativa, el factor XII se autoactiva a factor XIIa. El factor XIIa activa la precalicreína a calicreína, que cliva el HMWK liberando bradicinina. La calicreína también activa el factor XII, amplificando el sistema. La activación del sistema de contacto inicia la vía intrínseca de la coagulación.
Cascada Intrínseca de la Coagulación
La vía intrínseca (o vía de activación por contacto) es menos importante en la hemostasia fisiológica que la vía extrínseca. Sin embargo, en estados patológicos como la hiperlipidemia o la infección bacteriana, puede activar la trombosis.
La vía intrínseca requiere los factores de coagulación VIII, IX, X, XI y XII, además de precalicreína (PK), quininógeno de alto peso molecular (HK o HMWK), iones de calcio y fosfolípidos plaquetarios. Todos estos componentes contribuyen a la conversión del factor X inactivo a factor Xa activo.
La vía intrínseca se inicia cuando la precalicreína, el quininógeno de alto peso molecular, el factor XI y el factor XII se exponen a una superficie de carga negativa (fase de contacto). Esto puede ocurrir por la interacción con fosfolípidos de lipoproteínas circulantes como quilomicrones, VLDL y LDL oxidada, lo que explica el papel de la hiperlipidemia en la trombosis y la aterosclerosis.
La activación por contacto también puede ocurrir en la superficie de bacterias, cristales de ácido úrico, ácidos grasos, protoporfirina, β-amiloide y homocisteína. Los niveles elevados de homocisteína se asocian a disfunción cardiovascular.
El ensamblaje de los componentes de la fase de contacto convierte la precalicreína en calicreína, que activa el factor XII a factor XIIa. El factor XIIa activa más precalicreína, amplificando la cascada. También activa el factor XI a factor XIa y libera bradicinina del quininógeno de alto peso molecular.
En presencia de Ca2+, el factor XIa activa el factor IX a factor IXa. El factor IXa cliva el factor X en factor Xa. La activación del factor Xa requiere el complejo de tenasa (Ca2+ y los factores VIIIa, IXa y X) en la superficie de las plaquetas activadas. Las plaquetas activadas exponen fosfatidilserina (PS) y fosfatidilinositol (PI), permitiendo la formación del complejo de tenasa. El factor VIIIa actúa como receptor para los factores IXa y X.
La activación del factor VIII a factor VIIIa ocurre en presencia de pequeñas cantidades de trombina. Al aumentar la concentración de trombina, el factor VIIIa se inactiva. Esta doble acción de la trombina limita la formación del complejo de tenasa y la extensión de la cascada de coagulación.
Cascada Extrínseca de la Coagulación
La vía extrínseca (o vía del factor tisular) se inicia en el sitio de la lesión por la liberación del factor tisular (factor III). El factor tisular es un cofactor en la activación del factor X por el factor VIIa. El factor VIIa, una serina proteasa con residuos gla, cliva el factor X en factor Xa de forma similar al factor IXa en la vía intrínseca.
La activación del factor VII ocurre por la acción de la trombina o el factor Xa. La capacidad del factor Xa de activar el factor VII crea una conexión entre las vías intrínseca y extrínseca. Otra conexión es la capacidad del factor tisular y el factor VIIa de activar el factor IX.
Se cree que la formación del complejo factor VIIa-factor tisular es el paso principal en la cascada de coagulación. La evidencia de esto es que las personas con deficiencias en la fase de contacto de la vía intrínseca no presentan problemas de coagulación.
Un mecanismo importante de inhibición de la vía extrínseca ocurre en el complejo factor tisular-factor VIIa-Ca2+-Xa. La proteína LACI (inhibidor de la coagulación asociado a lipoproteínas) se une específicamente a este complejo. LACI también se denomina inhibidor de la vía extrínseca (EPI) o TFPI (factor tisular inhibidor de la vía). LACI tiene 3 dominios inhibidores de proteasas. El dominio 1 se une al factor Xa y el dominio 2 se une al factor VIIa solo en presencia del factor Xa.
Activación de la Protrombina a Trombina
Ambas vías convergen en la activación del factor X a factor Xa. El factor Xa activa la protrombina (factor II) a trombina (factor IIa). La trombina convierte el fibrinógeno en fibrina. La activación de la trombina ocurre en la superficie de las plaquetas activadas y requiere el complejo de protrombinasa, compuesto por fosfolípidos plaquetarios (fosfatidilinositol y fosfatidilserina), Ca2+, factores Va y Xa, y protrombina.
El factor V es un cofactor en la formación del complejo de protrombinasa, similar al factor VIII en el complejo de tenasa. Al igual que el factor VIII, el factor V se activa a factor Va por pequeñas cantidades de trombina y se inactiva por niveles altos de trombina. El factor Va se une a receptores específicos en las plaquetas activadas y forma un complejo con la protrombina y el factor Xa.
La protrombina es una proteína de 72,000 Daltons con 10 residuos gla en su extremo N-terminal. En el complejo de protrombinasa, la protrombina es clivada en dos sitios por el factor Xa, generando trombina activa.
Además de activar la formación de fibrina, la trombina regula la coagulación. Se une a la trombomodulina en las células endoteliales, formando un complejo que convierte la proteína C en proteína Ca. La proteína S y la proteína Ca degradan los factores Va y VIIIa, limitando su actividad en la cascada de coagulación.
La trombina también se une y activa receptores acoplados a proteínas G llamados receptores activados por proteasas (PARs), específicamente PAR-1, -3 y -4. Los PARs liberan un ligando al ser clivados por proteasas como la trombina. El ligando activa cascadas de señalización que aumentan la liberación de interleucinas (IL-1 e IL-6), la secreción de ICAM-1 y VCAM-1, la activación plaquetaria y la adhesión de leucocitos.
La trombina también activa el inhibidor de fibrinólisis activado por la trombina (TAFI o carboxipeptidasa U), que elimina lisinas de la fibrina parcialmente degradada, inhibiendo la activación del plasminógeno y reduciendo la disolución del coágulo (fibrinólisis).
Control de los Niveles de Trombina
El control de los niveles de trombina activa es crucial. La forma predominante en la circulación es la protrombina inactiva. La activación de la trombina se regula por mecanismos de retroalimentación en cada paso de la cascada de coagulación.
Dos inhibidores específicos regulan la actividad de la trombina: la antitrombina III (el más importante, ya que también inhibe los factores IXa, Xa, XIa y XIIa) y la α2-macroglobulina. La heparina aumenta la actividad de la antitrombina III, lo que explica su uso clínico como anticoagulante. El activador de la heparina de la antitrombina III está presente en la superficie de las células endoteliales, controlando la activación de la cascada intrínseca.
La α2-macroglobulina, el cofactor II de la heparina y la α1-antitripsina también inhiben la trombina. Aunque la α1-antitripsina tiene un papel menor en la regulación de la trombina, es el principal inhibidor de proteasas de serina en el plasma. Su deficiencia se asocia al desarrollo del enfisema.
Proteína C: Control de la Coagulación y Sepsis
La proteína C (PC) es una serina proteasa que regula la coagulación. La proteína S (PS) es un cofactor para la proteína C activada (aPC o APC). El gen de la PC humana se encuentra en el cromosoma 2. La PC sufre modificaciones post-traduccionales, incluyendo glicosilación y carboxilación de residuos de glutamina (residuos gla) en su extremo N-terminal. Estos residuos gla forman el dominio gla de la proteína. La PC también tiene dos dominios EGF, un dominio de serina proteasa y un péptido de activación.
La trombina cliva la PC, eliminando el péptido de activación y generando aPC. La aPC se une e inactiva los factores Va y VIIIa, deteniendo la formación de trombina y la formación de coágulos. La activación de la PC ocurre en la superficie del endotelio cuando la trombina se une a la trombomodulina y captura la PC circulante. La aPC interactúa con la PS y degrada los factores VIIIa y Va.
La importancia de la aPC se observa en la hipercoagulabilidad (trombofilia) conocida como factor V Leiden, causada por una mutación en el gen del factor V que produce una proteína resistente a la degradación por aPC. El factor V Leiden es la trombofilia hereditaria más común en la población caucásica de origen europeo. Los síntomas incluyen trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar.
La deficiencia de PC puede causar complicaciones trombóticas graves en niños. Los individuos heterocigotos para la deficiencia de PC tienen mayor riesgo de trombosis venosa.
Además de su papel en la coagulación, la aPC regula la inflamación vascular. Se une al receptor de la proteína C endotelial (EPCR) y activa PAR-1, provocando respuestas citoprotectoras y antiinflamatorias en las células endoteliales. El EPCR actúa como correceptor para la aPC y la activación de PAR-1. El EPCR también se encuentra en monocitos, neutrófilos, fibroblastos y queratinocitos.
Los efectos citoprotectores de la aPC incluyen la protección de la barrera endotelial, la inducción de vías antiapoptóticas y la expresión de eNOS. La aPC también inhibe la expresión y las acciones del factor de transcripción proinflamatorio NFκB, regulando a la baja la síntesis de citocinas proinflamatorias como IL-6, IL-8, MCP-1 e ICAM-1.
La unión de la aPC al EPCR en monocitos inhibe la síntesis y liberación de citocinas proinflamatorias (IL-1, IL-6 y TNFα) al inhibir NFκB. La aPC también disminuye la expresión del factor tisular (factor III) e inhibe la liberación de las quimiocinas MIP-1α y MCP-1.
Los efectos antiinflamatorios y citoprotectores de la aPC son tan potentes que el fármaco Xigris® (drotrecogin alfa), una aPC recombinante, está aprobado para el tratamiento de la sepsis. La sepsis es una activación sistémica e incontrolada de la coagulación y la inflamación, causada por la infección. Es la principal causa de muerte en pacientes de cuidados intensivos no coronarios.
La aPC se está investigando para el tratamiento de otras afecciones, como el ictus, la lesión por isquemia-reperfusión, la lesión pulmonar aguda, el asma y la pancreatitis aguda. También se ha demostrado que promueve la cicatrización de heridas y la angiogénesis.
Activación del Fibrinógeno a Fibrina
El fibrinógeno (factor I) está compuesto por tres pares de polipéptidos ([Aα][Bβ][γ])2 unidos por puentes disulfuro. Las porciones A y B de las cadenas Aα y Bβ forman los fibrinopéptidos A y B, respectivamente. Los fibrinopéptidos tienen muchos residuos de glutamato y aspartato, lo que les confiere una alta carga negativa y promueve la solubilidad del fibrinógeno en el plasma.
La trombina activa hidroliza el fibrinógeno en cuatro enlaces arg-gly (R-G) entre el fibrinopéptido y las porciones α y β de la proteína.
La liberación de los fibrinopéptidos genera monómeros de fibrina con una estructura de subunidades (αβγ)2. Estos monómeros se agregan espontáneamente, formando un coágulo de fibrina débil. Además de activar la fibrina, la trombina convierte el factor XIII en factor XIIIa, una transglutaminasa que introduce enlaces covalentes entre los monómeros de fibrina, estabilizando el coágulo.
Disolución de los Coágulos de Fibrina
La degradación de los coágulos de fibrina es realizada por la plasmina, una serina proteasa que circula como plasminógeno inactivo. La plasmina libre es inhibida por la α2-antiplasmina. El plasminógeno se une al fibrinógeno y a la fibrina, incorporándose al coágulo.
El activador tisular del plasminógeno (tPA) y, en menor medida, la urocinasa son serina proteasas que convierten el plasminógeno en plasmina. El tPA inactivo se libera de las células endoteliales tras una lesión, se une a la fibrina y se activa. La urocinasa se produce como prourocinasa por las células epiteliales de los conductos excretores y activa la disolución de los coágulos de fibrina en estos conductos.
El tPA activo cliva el plasminógeno, produciendo plasmina que degrada la fibrina en productos solubles. Tras su liberación, el plasminógeno y la plasmina se inactivan por sus respectivos inhibidores. La actividad del tPA es inhibida por proteínas específicas, como los inhibidores de los activadores del plasminógeno tipo 1 (PAI-1) y tipo 2 (PAI-2).
Pruebas de Coagulación Sanguínea y las Interpretaciones
Las pruebas de tiempo de sangría evalúan las respuestas vasculares y plaquetarias en la hemostasia. El tiempo de sangría se realiza a menudo antes de la cirugía para asegurar una respuesta adecuada a la lesión vascular. La respuesta rápida a la lesión vascular incluye la constricción de los vasos y la adhesión plaquetaria.
El método de Ivy utiliza un manguito de presión arterial (esfigmomanómetro) en el antebrazo inflado a 40 mmHg. Se realiza una incisión superficial y se registra el tiempo de sangrado (1-9 minutos). Un tiempo superior a 15 minutos indica un defecto en la respuesta vascular y plaquetaria.
El método de Duke es menos invasivo y utiliza un bisturí o una aguja para realizar una punción en la yema del dedo o el lóbulo de la oreja. El sangrado debe cesar en 1-3 minutos. El tiempo de sangría se prolonga por defectos en la función plaquetaria, trastornos vasculares y la enfermedad de von Willebrand, pero no se ve afectado por otros factores de coagulación.
Los defectos en los factores de coagulación se evalúan con pruebas específicas. El tiempo de protrombina (TP) detecta defectos en el fibrinógeno, la protrombina y los factores V, VII y X, midiendo la actividad de la vía extrínseca. Un TP normal es de 11.0-12.5 segundos. Un TP superior a 20 segundos indica un déficit de coagulación. El TP se mide en plasma con calcio añadido. El cociente internacional normalizado (INR) es la medida más común del TP (0.8-1.2). El TP se utiliza para determinar la dosis de warfarina, evaluar la enfermedad hepática y el estado de la vitamina K.
El tiempo de tromboplastina parcial (TTP) analiza defectos en la vía intrínseca. El tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) es una modificación del TTP con activadores que acortan el tiempo de coagulación. El TTP o TTPa evalúa la función del fibrinógeno, la protrombina y los factores V, VIII, IX, X, XI y XII. Un defecto en cualquiera de estos factores prolonga el TTP (60-70 segundos) o TTPa (30-40 segundos). El TTP se utiliza para evaluar la eficacia de la heparina. Un TTP prolongado se asocia a trastornos de la coagulación, deficiencia de vitamina K, enfermedad hepática, CID, enfermedad de von Willebrand, leucemia, hemofilia y administración de heparina.