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Infecciones del Tracto Urinario (ITU) y Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS)
Infecciones del Tracto Urinario (ITU)
Definición: Invasión bacteriana del parénquima renal o sus vías de excreción, con o sin síntomas.
La ITU es la infección bacteriana más común en humanos, producida por un gran número de bacterias conocidas como especies uropatógenas.
Formas de Presentación
- Cistitis
- Pielonefritis
- Bacteriurias asintomáticas
Constituyen la tercera infección más frecuente después de las respiratorias y gastrointestinales en pacientes ambulatorios, especialmente en mujeres.
Es más frecuente en mujeres, embarazadas, pacientes con sonda y adultos mayores. Producida principalmente por la bacteria Escherichia coli.
Las infecciones urinarias son monomicrobianas.
Patogenia de la Infección Urinaria
Los microorganismos potencialmente patógenos pueden producir infección por alguna de estas vías:
1. Vía Ascendente
Es la ruta más común. Las infecciones urinarias son más frecuentes en mujeres, debido a que la uretra femenina es más corta y está en proximidad de las áreas vulvar y perirectal, lo que facilita la contaminación con gérmenes procedentes de estos territorios (flora de la zona anal, enterobacterias).
2. Vía Hematógena
En pacientes con bacteremia por estafilococo pueden producirse con relativa frecuencia abscesos renales. Es más frecuente en pacientes que cursan con enfermedades crónicas o que reciben tratamientos inmunosupresores. Da lugar a bacteremia o septicemia.
Factores de Virulencia
- Las propiedades de adhesión de ciertas bacterias a las células del epitelio de transición del huésped van a determinar la capacidad de colonizar e infectar el tracto urinario normal.
- Algunos serogrupos de Escherichia coli producen infecciones urinarias (01, 02, 04, 06, 07, 075, 015).
- Capacidad de adherencia a células vaginales y uroepiteliales.
Adhesión de las Bacterias
Bacterias gram negativas, adhesión gracias a las fimbrias de su superficie, mientras que los microorganismos gram positivos se adhieren más frecuentemente por polisacáridos extracelulares.
Las cepas de Escherichia coli producen diferentes tipos de fimbrias con distintas propiedades antigénicas y funcionales en la misma célula.
Exámenes Complementarios de ITU
A. Examen del Sedimento Urinario
La presencia de leucocitos en orina sugiere el diagnóstico de ITU.
Si se desea confirmar la sospecha del diagnóstico de ITU, una tira reactiva o el examen del sedimento de orina (toma de muestra con técnica de urocultivo) son los métodos más adecuados y económicos.
Tiras Reactivas
Las enterobacterias producen nitrito a partir de nitrato, por lo que la presencia de nitritos en la orina sugiere bacteriuria.
La detección de actividad esterasa en orina sugiere la presencia de leucocitos en orina.
Urocultivo
La mayoría de las pacientes con síntomas característicos de ITU pueden ser tratadas empíricamente, excepto cuando se sospecha ITU alta o complicada.
Obtención de la Muestra
Se considera una etapa importante y crucial para el correcto aislamiento y diagnóstico del agente causal de las ITU. Por lo tanto, un resultado aceptable dependerá exclusivamente de una buena toma de muestra.
Tipos de Muestras
Métodos invasivos: Punción suprapúbica, Cateterización vesical
Métodos no invasivos: Orina de segundo chorro o segunda micción, Orina por recolector
Recomendaciones para una Adecuada Toma de Muestra
- Preferentemente se debe obtener de la primera orina de la mañana, ya que se trata de una muestra más concentrada. De no ser posible, el paciente debe abstenerse de orinar por lo menos durante 3 horas previas al examen.
- No forzar la ingestión de líquidos, ya que con ello se diluye la muestra, alterando el resultado.
- Volumen recomendado a recolectar entre 25 a 50 ml y volumen mínimo, 3 ml.
Métodos para la Obtención de Orina
Orina de Segundo Chorro
Es la muestra más frecuentemente procesada para urocultivo. Se puede contaminar frecuentemente con microbiota de la piel, uretra, vagina. Requiere de un aseo prolijo con abundante agua y tórulas.
Ventajas: Fácil realización, no es invasiva, no presenta complicaciones ni riesgo de introducir bacterias en la vejiga, no es costosa y correlaciona razonablemente bien con técnicas de referencia (punción suprapúbica y cateterismo).
Desventajas: Posibilidad de contaminación de la muestra con bacterias presentes en la uretra distal. Importante entonces, seguir correctamente las indicaciones para la correcta recolección.
Orina Obtenida Mediante Recolector
No es la muestra más adecuada, por la contaminación con microbiota de la zona.
Se debe realizar un buen aseo genital al bebé o niño pequeño, con abundante agua.
Se procede a limpiar la zona con tórulas asépticas.
Se coloca el recolector. 30 minutos.
A los 30 minutos se retira o se cambia.
No se recomienda más de 30 minutos ni colocar más de 3 recolectores.
Orina Obtenida a Través de Catéter Vesical Permanente
No es una buena muestra, excepto que el catéter haya sido recientemente instalado.
La superficie externa del catéter debe desinfectarse con una tórula con alcohol al 70% y esperar que seque.
No debe pinzarse el catéter antes de obtener la muestra.
El sitio de punción es cerca de 20 cms desde el lugar de inserción.
Punción Vesical
Es el método de referencia para la obtención de las muestras de orina, ya que evita la contaminación con microbiota uretral en pequeños y recién nacidos.
Transporte de la Muestra
La orina es un buen medio de cultivo que permite la multiplicación de los microorganismos, incrementando el recuento bacteriano, por lo que las muestras deben procesarse antes de 2 horas de obtenidas y llegadas al laboratorio.
Si este proceso tardara o no se van a procesar las muestras de inmediato, se deben refrigerar; no se altera el recuento refrigerada la muestra por lo menos 24 horas.
Especies que Pueden ser Uropatógenas (Requieren Siembra Especial o Incubación Prolongada)
- Gardnerella vaginalis
- Haemophilus influenza
- Haemophilus parainfluenzae
- Corynebacterium urealyticum
Especies No Uropatógenas
- Lactobacillus
- Difteroides
- Corynebacterium spp
- Streptococcus grupo viridans
- Micrococcus
- Staphylococcus coagulasa negativa diferentes de S. saprophyticus y S. epidermidis
- Actinomyces spp
- Bacillus spp
Las bacterias que causan infecciones urinarias son: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella sp., Staphylococo saprophyticus (10 a 15 %), Staphylococo aureus, Enterobacter, Enterococos, Cándida (en pacientes con catéter vesical), Ureaplasma urealyticum (preferentemente en embarazadas), Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Mycobaterium tuberculosis.
Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS)
Las enfermedades de transmisión sexual (ETS), antes conocidas con los nombres de infecciones de transmisión sexual (ITS) y enfermedades venéreas, son un conjunto de enfermedades infecciosas que tienen la misma vía de transmisión: de persona a persona a través de un contacto íntimo (que se produce durante las relaciones sexuales).
Los agentes causales de estas infecciones comprenden bacterias, virus (herpes), hongos e incluso parásitos, como el ácaro de la sarna (Sarcoptes scabiei) o las ladillas (Pediculosis pubis).
La mayoría de estas infecciones tienen tratamiento, excepto las producidas por virus, las que se mantienen en forma latente dentro del organismo al que han infectado, produciendo a futuro posibles nuevas contaminaciones.
Es importante el uso de medidas precautorias para prevenir la diseminación de estas infecciones, como el uso correcto de preservativos, higiene, pareja única, etc.
Dentro de las principales ETS transmitidas por bacterias nos encontramos con la sífilis y gonorrea.
Constituyen en la actualidad el grupo de enfermedades infecciosas más frecuentes en prácticamente todo el mundo.
Clasificación de las ETS
En el hombre: Uretritis, Ulceraciones
En la mujer: Vulvovaginitis, Vaginosis bacteriana, Cervicitis, Ulceraciones, Infecciones del tracto genital superior.
Uretritis
Es un síndrome que se caracteriza por la aparición de un exudado uretral purulento o mucopurulento, el que a menudo va acompañado de disuria e inflamación del meato urinario. Según sea el agente etiológico se clasifican en: Uretritis gonocócica, Uretritis no gonocócica.
Uretritis Gonocócica
Causada por la bacteria Neisseria gonorrhoeae (diplococo gram negativo). Tiene un período de incubación de 2 a 5 días, con aparición brusca de un exudado uretral purulento abundante, acompañado de disuria. El microorganismo infecta principalmente el epitelio cilíndrico o cúbico y se adhiere al epitelio mucoso a través de las fimbrias y proteínas de la membrana externa, pasando al tejido submucoso, con formación de microabcesos y producción de pus. Agar Thayer Martin.
Diagnóstico Microbiológico de la Gonorrea
El diagnóstico se hace tomando muestra de la secreción uretral con una tórula, con la cual se hace un frotis (gram) para observar los diplococos gram negativos intracelulares.
La observación de abundantes PMN, con diplococos gram negativos es diagnóstico de UG y se informa de inmediato al clínico, para dar tratamiento inmediato.
En laboratorios básicos se debe informar como diagnóstico presuntivo de Neisseria gonorrhoeae.
Uretritis No Gonocócica
Se denomina así a la inflamación de la uretra que obedece a etiologías distintas de Neisseria gonorrheae, siendo los principales agentes: Chlamydea trachomatis y Ureaplasma urealyticum.
Gardnerella vaginalis produce uretritis en menos del 5% de los pacientes y se adquiere a partir de una pareja sexual que presenta una vaginosis bacteriana a este microorganismo.
Chlamydea trachomatis es un parásito intracelular obligado, por lo que su cultivo debe realizarse en líneas celulares.
Los métodos más usados para su diagnóstico son la IFD, ELISA, PCR.
Trichomona vaginalis: Se realiza por observación directa microscópica al fresco de la muestra a partir de orina de primer chorro, raspado uretral, flujo vaginal.
Gardenerella vaginalis
Forma parte de la microbiota vaginal comensal de 16 a 48 % de mujeres en edad fértil. También participa en la patogenia de la vaginosis bacteriana.
Es la causa más común de vaginitis bacteriana.
Se observa una secreción relacionada con olor a “pescado”.
Causa más frecuente de vaginosis en mujeres con actividad sexual activa.
Ulceraciones
Sífilis o Lues
La más importante por la alta prevalencia que tiene a nivel mundial es la sífilis o lues.
Infección producida por espiroquetas que penetran la mucosa intacta o con pequeñas abrasiones, éstas ingresan a los vasos linfáticos y sangre diseminándose por todo el organismo, infectando casi todos los órganos, incluido el sistema nervioso.
Producida por la bacteria Treponema pallidum, que se divide cada 30-33 horas y cuando alcanza una concentración de 107 microorganismos por g de tejido, aparecen las lesiones clínicas.
Etapas de la Sífilis
- Sífilis Primaria: Comienza en el sitio de inoculación con la formación de una pápula indolora, que erosiona rápidamente indurándose en los bordes (úlcera o chancro duro).
- Sífilis Secundaria: Período que ocurre 2-8 semanas después de la aparición del chancro. Este período es el resultado de la multiplicación y diseminación de la espiroqueta por el organismo y dura hasta que se desarrolla la respuesta inmune local. Las lesiones clásicas aparecen en la piel, bajo la forma de máculas, pústulas (tronco y extremidades) y pueden afectar cualquier área del cuerpo, principalmente en dorso de manos y pies.
- Sífilis Latente: Se define así al período en el cual se detecta anticuerpos específicos en el suero del paciente, pero no hay lesiones aparentes.
- Sífilis Tardía o Terciaria: Corresponde a una etapa caracterizada por una enfermedad inflamatoria lentamente progresiva que puede afectar cualquier órgano muchos años después de ocurrida la infección inicial (hasta 30 años). Se denomina neurosífilis, sífilis cardiovascular o sífilis gomatosa.
Diagnóstico de la Sífilis
Debido a que el agente causal no se puede cultivar, el diagnóstico se realiza por observación directa de la muestra por microscopía de campo oscuro (ultramicroscopía).
Se utiliza también como diagnóstico la técnica VDRL o FTABS.
Chancroide
Enfermedad ulcerosa genital de transmisión sexual.
Causada por Haemophilus ducreyi (bacilo gram negativo pequeño).
La infección es hasta 25 veces más frecuente en hombres que en mujeres.
Facilita la transmisión del VIH al proporcionar un sitio de entrada y de salida para el virus.
Se incrementa la diseminación vírica en las úlceras en pacientes infectados con VIH con chancroide, lo que aumenta la disponibilidad de virus por la transmisión durante el contacto sexual.
Se inicia como una pápula que evoluciona a pústula después de un período de incubación de 4 a 7 días.
La pústula sufre erosión para dar origen a una úlcera dolorosa, blanda, con una base purulenta y de bordes irregulares, de superficie deprimida.
Las úlceras pueden ser únicas o múltiples, confinadas al área genital.
Enfermedad que debe ser vigilada y notificada.
Diagnóstico del Chancroide
El diagnóstico se basa en la presentación clínica y la exclusión de otras causas de úlceras genitales, como la sífilis y el herpes. Se puede realizar un cultivo de la muestra de la úlcera para identificar Haemophilus ducreyi, pero este cultivo es difícil y no siempre está disponible.