Factores de Riesgo de Infecciones de Sitio Quirúrgico

Factores Intrínsecos:

  • Existencia de otra infección no tratada
  • Inmunodepresión
  • Edades extremas de la vida
  • Obesidad o malnutrición extrema
  • Diabetes
  • Neoplasias
  • Larga estancia previa

Factores Extrínsecos:

Características de la intervención:

  • Duración de la intervención
  • Grado de contaminación de la cirugía:
    • Limpia – mínimo riesgo
    • Limpia-contaminada
    • Contaminada
    • Sucia – máximo riesgo
  • Presencia de drenajes
  • Mala técnica quirúrgica
  • Rasurado del paciente
  • Profilaxis antibiótica incorrecta

Factores de Riesgo de Neumonía Nosocomial

Factores Intrínsecos:

  • Edad avanzada – mayor 70 años
  • Gravedad de enfermedad de base
  • Patología respiratoria crónica
  • Disminución del nivel de conciencia
  • Inmunodepresión
  • Tabaquismo
  • Desnutrición
  • Obesidad

Factores Extrínsecos:

  • Intubación y ventilación asistida
  • Nutrición enteral, sonda nasogástrica
  • Cirugía torácica y/o abdominal
  • Corticoides e inmunodepresores
  • Estancia preoperatoria y tiempo de cirugía
  • Nebulizadores
  • Tratamiento antibiótico previo
  • Broncoscopia reciente

Cadena de Transmisión

Agente patógeno – reservorio – Puerta de salida – transmisión – Puerta de entrada – Susceptibilidad del huésped

Transmisión

Directa:

Existe un contacto inmediato del huésped susceptible con la fuente infectiva que puede ser un enfermo o un portador o con sus productos infectivos.

  • Mordedura de animal infectado: gato
  • Por contacto físico: ITS, saliva, mononucleosis infecciosa, VIH
  • Por medio del aire: Directas o indirectas: dependiendo de la cercanía. Son las más difíciles de controlar.

Indirecta:

Cuando entre la fuente de infección y el receptor existe una separación en distancia y tiempo.

  • Por vehículo común: agua y alimentos, fómites
  • Por vía aérea
  • Por vector: artrópodo que pasa el germen de un huésped a otro, vertebrado como perro

Transmisión: el agente pasa al huésped desde este reservorio o desde una fuente de infección gracias a unos mecanismos de transmisión.

Reservorio

Es la persona, animal, artrópodo, planta, material inanimado donde el microorganismo vive y se – en condiciones normales y del cual depende para su supervivencia.

Fuente

La persona, animal, objeto, sustancia desde donde el agente microbiano pasa al huésped.

Modos de Transmisión en el Hospital

Manos – Objetos – persona que ofrezca cuidados directos – Procedimientos diagnóstico e invasivos

Huésped Susceptible

Dependen fundamentalmente de:

  • Base genética
  • La edad
  • El sexo

Curso de Infección por Etapas

  • Periodo de incubación: entre entrada de germen patógeno y aparición de 1º síntomas
  • Etapa de pródromos: desde aparición de síntomas inespecíficos hasta aparición de síntomas específicos
  • Etapa de enfermedad: se manifiestan signos y síntomas específicos de una infección
  • Etapa de convalecencia: intervalo durante el que desaparecen los síntomas agudos de la infección

Mecanismos de Defensa Innata o No Específicos

Poderoso conjunto de factores de resistencia contra la invasión microbiana. Están formados por:

  • Microflota normal
  • Los anticuerpos naturales
  • Barreras naturales del organismo

Líneas de Defensa

  • Primera: barrera piel y mucosas: tos, moco, lágrimas.
  • Segunda: respuesta inmunitaria no específica
  • Tercera: inmunidad humoral y celular linfocitos

Inmunidad Colectiva

La proporción de individuos susceptibles condiciona su propagación en la población. Esta propagación se denomina Herd immunity.

Los programas de vacunación sistemática tiene por objetivo producir una elevada proporción de individuos inmunes en la población de manera que se impida la transmisión de la infección y sea prácticamente imposible la aparición de epidemias.

Enfermedades Iatrogénicas

Son un tipo de infección nosocomial resultante de un procedimiento diagnostico o terapéutico. Ejemplo: Infección de tracto urinario después de insertar un catéter.

Factores que Influyen sobre Riesgo de Infección

  • Nº de profesionales sanitarios que tienen contacto con un paciente.
  • Tipo de procedimientos invasivos
  • Terapia recibida
  • Duración de la hospitalización

Infecciones Nosocomiales

Son el resultado de la prestación de servicios sanitarios en una institución sanitaria. El hospital es uno de los lugares con mayor probabilidad de adquirir una infección, porque aloja elevada población cepas virulentas resistente a antibióticos. La UCI de un hospital es una de las áreas donde el riesgo de adquisición de una infección nosocomial es más elevado.

Tipos

  • Exógena: provocada por microorganismos externo al individuo y que no existe como flora normal. Ej. salmonella.
  • Endógena: puede aparecer cuando parte de la flora del cliente se altera provocando un exceso de crecimiento. Ej. el enterolococos.

Principales Localizaciones

  • Tracto urinario
  • Tracto respiratorio
  • Heridas quirúrgicas o Traumáticas
  • Torrente sanguíneo

Causas de Infección Nosocomial

Tracto Urinario

  • Inserción catéter urinario
  • Sistema de drenaje abierto
  • Desconexión de catéter y tubo
  • Entrada en contacto de bolsa con superficies contaminadas
  • Técnica de recogida de muestras inadecuadas
  • Repetidas irrigaciones del catéter
  • Permitir reflujo orina por tubo drenaje
  • Técnica de lavado de manos inadecuada
  • Repetidas irrigaciones del catéter con

Tracto Respiratorio

  • Instrumental de terapia contaminado
  • Falta de aplicación de técnicas asépticas durante la succión vías aéreas
  • Eliminación inadecuada de las secreciones mucosas
  • Técnica de lavado de manos inadecuada

Heridas Quirúrgicas o Traumáticas

  • Preparación inadecuada de la piel (afeitado y lavado) antes de cirugía.
  • Técnica de lavado de manos inadecuada.
  • Ausencia de lavado adecuado de la superficie de la piel.
  • Falta de aplicación de técnicas asépticas durante los cambios de vendaje.
  • Uso de soluciones antisépticas contaminadas.

Torrente Sanguíneo

  • Contaminación de los líquidos I.V al cambiar tubos o agujas.
  • Inserción de aditivos farmacológicos al líquido I.V.
  • Adicción de tubos de conexión o tapones al sistema I.V.
  • Cuidado inadecuado punto de inserción aguja.
  • Contaminación de agujas o catéteres.
  • Falta de cambio del punto de acceso iv cuando aparece inflamación.
  • Técnica inadecuada durante la administración de múltiples productos sanguíneos.
  • Cuidado inadecuado de Shunt peritoneales o de hemodiálisis.
  • Técnica de lavado de manos inadecuada.

Claves para Reducir Riesgo de Infección

  • Utilización de medidas preventivas
  • Medidas durante el tratamiento en cuidados agudos
  • Asepsia

Utilización de Medidas Preventivas

  • Eliminar reservorios de la infección
  • Controlar puertas de entrada y salida
  • Evitar acciones que transmitan microorganismos
  • Uso adecuado de material estéril
  • Uso de barreras de protección y lavado de manos

Técnicas de Vigilancia de la Enfermedad Nosocomial

Vigilancia Pasiva:

El médico diagnostica la infección y lo comunica al equipo de control de la infección. La fiabilidad y validez de este método es escasa.

Vigilancia Activa:

La realizan los servicios de medicina preventiva. Realizada por personal entrenado. Tiene mayor sensibilidad y detecta el 85-100% de las infecciones.

Vigilancia Retrospectiva:

Control de las historias clínicas al alta del paciente. Puede aparecer la IN después.

Vigilancia Basada en el Paciente:

Datos muy parecidos a la vigilancia activa, de la historia, de la inspección del paciente y facilitados por el personal que cuida a ese paciente.

Vigilancia Basada en el Laboratorio:

Datos de infección que tenemos a través de los cultivos microbiológicos. El problema es que los datos no hacen distinción entre contaminación e infección. No detecta infecciones de diagnóstico fundamentalmente clínico (herida quirúrgica y neumonías).

Vigilancia Global:

Se hace en todo el hospital. Se valoran todos los pacientes, servicios, localizaciones, microorganismos.

Vigilancia por Objetivos:

Marco una prioridad en el estudio y se estudia un tipo u otro de infección en función de la prioridad establecida por la frecuencia, la severidad, por los costes, repercusión, evitabilidad.

En la actualidad todos los hospitales, cualquiera que sea su tamaño, deberían disponer de un sistema organizado para la recogida sistemática de la información sobre IN, adaptado a sus necesidades y posibilidades. Los resultados de dicha vigilancia deben difundirse a los servicios implicados y a la dirección del centro, ya que estos son de gran interés para la evaluación de la calidad asistencial. La frecuencia de la IN va a depender en parte del método de medida utilizado y del sistema de vigilancia empleado.

Precauciones Basadas en la Transmisión

Por Aire

Tuberculosis, sarampión, varicela, gripe, Haemophilus influenzae, gotitas < 5 micras.

Microorganismos más frecuentes vinculados en medio hospitalario

Cocos Gram +
  • S. aureus
  • Streptococcus pyogenes
  • Streptococcus pneumoniae
Cocos Gram –
  • Neisseria meningitidis
Bacilos gram –
  • Legionella pneumophila
  • Mycobacterium
Hongos
  • Aspergillus
Virus
  • Virus sincitial respiratorio (niños con neumonías)
  • Influenza y parainfluenza
  • Citomegalovirus
  • Sarampión, rubeola, parotiditis

Por Gotas

Meningitis, difteria, tosferina, parotiditis > 5 micras, mascarilla a 1m.

Por Contacto

Infección gastrointestinal, cutánea, de herida.

En la EDO se consideran

En España:

  • SIDA y sífilis congénita (declaración por sistemas especiales)
  • Hepatitis A, B y C (declaración nominal)
  • Sífilis y gonococia (declaración numérica)

Bacterias:

  • Escherichia coli: Colon
  • Staphylococcus aureus: Piel, nasal
  • Staphylococcus B-Hemolítico: Orofaringe, piel
  • Mycobacterium tuberculosis: Gotitas
  • Neisseria gonorrhoeae: Tracto genitourinario, boca

Virus:

  • VHA: Heces
  • VHB: Sangre, boca, piel, saliva, genital
  • VHC: Sangre
  • Virus herpes simple: Boca, piel, saliva, genitales
  • VIH: sangre, semen, secreciones vaginales

Hongos:

  • Aspergillus: Suero, polvo, piel, colon, boca, tracto genital

Protozoos:

  • Candida albicans: Boca, piel, colon, tracto genital
  • Plasmodium falciparum: Sangre

Microorganismos más frecuentes

  • Vía urinaria: Enterococcus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans
  • Neumonías: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Especie Enterobacter
  • Herida quirúrgica: Staphylococcus aureus (en flora de la piel), S. Epidermidis, Estafilococos coagulasa negativos
  • Torrente sanguíneo: S. Epidermidis, Staphylococcus aureus, Especies de Enterococcus

Endemia

Presencia habitual de una enfermedad en un área geográfica determinada. Si esta es intensa y persistente hablamos de HIPERENDEMIA.

Epidemia

Presentación de un grupo de casos de una enfermedad que claramente exceda de la incidencia esperada.

Pandemia

Epidemia que afecta a varios países y continentes: 1917-1919 fiebre española.

Diferencia entre Epidemia y Brote Epidémico

El brote se da en una zona muy específica, es un brote muy localizado de una enfermedad específica.

Factores que Influyen sobre Riesgo de Infección

  • Nº de profesionales sanitarios que tienen contacto con un paciente
  • Tipo de procedimientos invasivos
  • Terapia recibida
  • Duración de la hospitalización

Medidas de Prevención

Eficacia Lógica

  • Procedimientos de aislamiento
  • Información y educación sanitaria

Eficacia Dudosa

  • Desinfección de suelos y paredes
  • Uso de luz ultravioleta
  • Cambio diario de apósitos que cubren heridas o catéter intravenoso
  • Quimioprofilaxis en cirugía limpia
  • Alfombras impregnadas en desinfectantes
  • Fumigación ambiental
  • Fumigación o nebulización ambiental

Declaración – EDO

Numérica

  • Gripe
  • Varicela
  • Sífilis
  • Procesos diarreicos
  • Infección gonocócica

Con Datos Epidemiológicos Básicos

  • Sarampión
  • Rubeola
  • Parotiditis
  • Tos ferina

Declaración Nominal o Individualizada

  • Hepatitis A, B, Víricas (C, D, E)
  • Tuberculosis respiratoria
  • Paludismo (Malaria)
  • Brucelosis
  • Triquinosis
  • Shigelosis
  • Botulismo
  • Legionelosis
  • Tétanos
  • Fiebre tifo-panetífica

Urgente

  • Cólera
  • Fiebre amarilla
  • Peste
  • Difteria
  • Poliomelitis
  • Rabia
  • Tifus exantemático
  • Enfermedad meningocócica

Por Sistemas Especiales:

  • Tétanos neonatal
  • Rubeola congénita
  • Sífilis congénita
  • Lepra
  • SIDA
  • Encefalopatías espongiformes transmisibles humanas (EETH)

Fases Cadena de Frío de las Vacunas

Distribución – Almacenamiento – Manipulación

Almacenamiento

Evaluación del equipo – Cuidado del equipo – Establecimiento de normas para el almacenamiento

Ubicación

Termoestabilidad – Accesibilidad – Señalización

Actitud Tras la Toma de PA en 1º Visita

  • PAS < 130 — PAD < 85: Nueva toma cada 4-5 años en pacientes de 14-40 años y cada 2 años en mayores de 40.
  • PAS 130-139 — PAD 85-89: Nueva toma en 1 año.
  • PAS 140-150 — PAD 90-99: Confirmar a los 2 meses.
  • PAS 160-169 — PAD 100-109: Evaluar antes de 1 mes.
  • PAS > 179 — PAD > 109: Evaluar inmediatamente o antes de 1 semana.

Hipertensión – Cifras

  • Óptima: < 120 / < 80
  • Normal: 120-129 / 80-84
  • Normal alta: 130-139 / 85-89
  • HTA grado I: 140-159 / 90-99
  • HTA grado II: 160-179 / 100-109
  • HTA grado III: ≥ 180 / ≥ 110
  • HTA sistólica aislada: ≥ 140 / < 90

Hipertensión Controlada

Población general < 140/90. Insuficiencia renal, enfermedad coronaria, ACV, diabetes → < 130/80 mmHg.

Diabetes

≥ 200mg/dl (poliuria, polidipsia, o polifagia o pérdida inexplicable de peso). Glucosa basal ≥ 126 mg/dl. Después de > 8 h de ayunas. Glucemia de ≥ 200 mg/dl 2 h después de la toma de 75 gr de glucosa.

Prediabetes

Glucemia basal ≥ 100 mg/dl pero < 126mg/dl. Test tolerancia 2 h ≥ 140 y < 200mg/dl.

Principales Vacunas

  • DTPac: difteria, tétanos, tos ferina (pertussis acelular). 2m, 4m, 6m, 18m, 6 años.
  • TV: SRP: triple vírica (sarampión, rubeola, parotiditis). 15m, 3 años.
  • PO: polio oral (Tipo Sabin).
  • PI: inactivada IM. polio (Tipo Salk). 2m, 4m, 6m, 18m.
  • Td: Tétanos y difteria (tipo adulto). 14 años.
  • Hib: Haemophilus influenzae tipo B. 2m, 4m, 18m.
  • MenC: meningitis C. 2m, 4m, 15m, 14 años (los que no han recibido al menos 1 dosis con más de 12 meses de edad).
  • Var: varicela. 10 años solo a los que no hayan pasado la enfermedad ni se hayan vacunado antes.
  • VPH: virus papiloma humano. 13 años. Niñas nacidas después 1995.
  • Hep B: recién nacido, 2m, 6m, 13 años (no vacunados antes).

Adultos

Sarampión y paperas a todos los adultos no inmunizados. Rubeola a todas las mujeres NO vacunadas, susceptibles y en edad fértil. Tétanos y Hep B.

Infección por VIH

Polio oral (Sabin) por inactivada (Salk). No se recomienda BCG. Polio inactivada Salk a hijos sanos de padres VIH+.

Inmigrante

Difteria y tétanos (3 dosis: 0 (ahora) – 1 al mes – otra a los 6 meses). Triple vírica 1 dosis. Polio inactivada (0 (ahora) – 1 al mes – a los 12 meses).

Vacunas Atenuadas / Vivas

(Inmunidad toda la vida, 1 ó 2 dosis, inmunidad humoral y celular). Dos vacunas atenuadas se deben administrar a la vez o bien separadas al menos cuatro semanas.

Víricas

  • Fiebre amarilla
  • Polio oral (Sabin) + inestable
  • Sarampión (TV): Erupción y fiebre tras 5-12 días. A los 4-6 días el sarpullido desaparece. Recuperación completa: 7-10 días. Sensible huevo S.C. Ig: 6 días post. Menores 1 año, inmunodeprimidos, contacto familiar y sexual.
  • Rubeola (TV): 7 días antes y 1 semana después para prevenir la rubeola congénita, prevenir problemas en el parto.
  • Parotiditis (TV): 16-18 días, 2 días antes, 4 días después.
  • Varicela: 14 días. Contagio: desde 2 días antes de la aparición hasta 5 días después. Adultos susceptibles, seronegativos que tengan indicaciones médicas, ocupacionales. Pacientes con leucemia aguda, con tratamiento inmunosupresor. Pacientes que van a ser sometidos a trasplante de órgano. Pacientes con enfermedades crónicas. Ig en 96h post en pacientes susceptibles a exposición.

Bacterianas

  • BCG (tuberculosis): No en VIH, situación de inmunosupresión, embarazo, personas infectadas.
  • Cólera oral
  • Tifus oral

Vacunas Inactivadas / Muertas

(Poco recuerdo, varias dosis, inmunidad humoral). Se administran simultáneamente o con cualquier intervalo.

Víricas

  • Rabia: Ig: Mitad de dosis alrededor herida y otra IM + 1º dosis de la vacuna tras exposición a animal sospechoso.
  • Gripe
  • Polio I.M. (SALK): hijo sano de padre VIH+. Si en inmunodeprimidos + estable.
  • Hepatitis A (IM): Refuerzo a los 6-12 meses de la 1ª. Viajeros, homosexuales, trabajadores expuestos, manipular alimentos. Ig: dentro 14 días postexposición: índice guardería, viaje país subdesarrollado, contacto familiar y sexual.
  • Antígenos. Obst. Por DNA R
  • Hepatitis B (IM): 3 dosis: 1ª, la 2º al mes y la 3ª a 6 meses de la 1ª. Si recuerdo a inmunodeprimidos y exposición parenteral permanente. Ig dentro 12 días postexposición.

Bacterianas

  • Tos ferina: (No en trastornos neurológicos evolutivos). Fiebre, dolor, tumefacción, enrojecimiento.
  • Cólera
  • Fiebre tifoidea
  • Difteria: protección 10 años, reacción local, cuadro febril. Se administra con tétanos y tos ferina (IM) + estable.
  • Tétanos: Dosis: 1ª, 2ª a 4-6 semanas, 3ª 6-12 meses de la 2ª. 2 dosis recuerdo – 10 años + estable. Ig: con vacuna pero en distintos puntos: herida tetanogénica e historia dudosa.
  • Meningococo A-C
  • Anti Haemophilus B
  • Neumococo: Polivalente 23, meningitis neumocócica. Indicaciones:

Tipos de Diarrea

Tipo I o Enterotóxico

Alteración en intercambio electrolítico. Diarreas: acuosa, secretora y afebriles. Lugar de acción: proximal del intestino delgado. Agentes implicados: S. aureus (gram +), Bacillus cereus, Clostridium perfringens (gram +), Vibrio cholerae (gram -).

Tipo II o Enteroinvasivo

Inflamación y destrucción de la mucosa intestinal por el agente que penetra en las células epiteliales. Diarrea: con moco, sangre, descamación y fiebre. Lugar de acción: colon (vellosidades: inflamación y microabcesos). Agentes: Salmonella (gram -) (para trabajar, 4 coprocultivos negativos), Shigella (gram -), E.Coli enteroinvasiva, Campylobacter (gram -), Vibrio parahemolyticus (gram -), Entamoeba hystolítica (protozoo), Rotavirus, Virus Norwalk.

Tipo III o Enteropatógeno

Mecanismo: atraviesa mucosa intestinal multiplicándose en las células del sistema retículo endotelial (hígado, bazo, ganglios linfáticos). Diarrea: cuadro febril con/sin diarrea y con bacteriemia. Lugar de acción: tramo interior distal del intestino delgado. Agentes: Salmonella typhi, Salmonella paratyphi.

Causas de diarrea aguda

  • Niños: Rotavirus (50-70 %)
  • Adultos: E.Coli

Causa de infección entérica: es la Salmonella enteritidis.

ITS

Bacterias

  • Treponema pallidum → Sífilis: 10-90 días (15-30 días). Precoz: Primaria: 3-6 semanas, 3 meses. Secundaria: 4-6 semanas, 6 meses antes. Latente precoz: 10 semanas – 1 año, 1 año antes. Sífilis tardía: (posterior al año) más de 10 años de evolución de la enfermedad. Afectación a nivel cardiaco: aorta, aneurismas, problemas neurológicos. No es normal que lleguen a esta etapa porque el paciente acude al centro sanitario antes y obtiene tratamiento.
  • Neisseria gonorrhoeae → Infección gonocócica.
  • Haemophilus ducreyi (chancro blando): pápulas, heridas, zona genital.
  • Calymatobacterium granulomatis (granuloma inguinal).
  • Chlamydia trachomatis (uretritis, cervicitis): gonorrea.
  • Gardnerella vaginalis (vaginosis).
  • Ureaplasma urealyticum (uretritis).

Hongos

  • Candida albicans (vaginitis).

Protozoos

  • Trichomonas vaginalis (vaginitis).

Artrópodos

  • (Ectoparásitos) Sarcoptes scabiei (sarna).
  • Phthirus pubis (ladillas).

Virus

  • Virus del herpes.
  • Papilomavirus humano (HPV).
  • Virus de la Hep B y C.
  • VIH.
  • Citomegalovirus.

Tuberculina (PT) Mantoux

   mayor de 5 mm Pacientes con VIH + Contactos próximos a pacientes con Tb pulmonar o laríngeaEvidencia radiológica de Tb antigua curada,mayores de 10 mm la prueba Tb es positiva Personas con factores de riesgo para Tb diferentes de VIH+ consumo de drogasresidencias ancianos, hospitales, prisión ,centros deshabituación de toxicómanosPersonal sanitario Niños menores 5 años Si las lecturas  son menores de 15mm a personas vacunadas de la BCG INFECCIÓN HERPÉTICA incubación 7-12 diasVPH: INFECCIÓN POR PAPILOMAVIRUS incubación muy variable 3-4 mesessexual,complicaciones como el carcinoma de cérvix y diversos carcinomas genitales CITAMEGALOVIRUSSsexual  madre hijo parto y  fluidos: saliva y sangre CANDIDIASISsexual; uso de antibióticos o anticonceptivos causa frecuente de vaginitis ESCABIOSIS (SARNA) acaros  (sarcoptes scabiet) sexual; contacto y fómites  zona genital y otras PEDICULOSIS PUBIS O PIOJOS (PHITHIUS PUBIS)