Manejo Clínico y Nutricional de Patologías Cardíacas, Respiratorias y Metabólicas

Insuficiencia Cardíaca Crónica (ICC)

Características

• Intolerancia al ejercicio
• Retención de fluidos
• Disnea
• Reducción de la longevidad

Signos Clínicos

• Crepitaciones pulmonares (ruidos anormales)
• Presión venosa yugular elevada
• Edema periférico (en extremidades)

Fisiopatología

Causada por:

• Sobrecarga: Hipertensión Arterial (HTA) o lesiones valvulares.
• Alteración del músculo cardíaco: Isquemia (disminución del flujo sanguíneo) o miocardiopatía.

Clasificación NYHA (New York Heart Association)

Tratamiento Farmacológico

• 1ª línea: IECA (Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina): Como Enalapril o Captopril. Aumentan el gasto cardíaco al disminuir la resistencia vascular periférica. Pueden producir tos seca; si ocurre, preferir la 2ª opción.
• ARA II (Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II): Como Losartán. Relajan los vasos sanguíneos y bajan la Presión Arterial (PA).
• Diuréticos: Como Hidroclorotiazida o Furosemida. Alivian la congestión. ¡Ojo con el desbalance de electrolitos (K, Mg)!
• Betabloqueantes: Como Atenolol o Propranolol. Inhiben el efecto de la sobreestimulación simpática.

Caquexia Cardíaca

Definición

Síndrome metabólico complejo asociado a una enfermedad subyacente (en este caso, la ICC), caracterizado por una disminución significativa de la masa muscular, con o sin pérdida de masa grasa.

Criterios Diagnósticos

Pérdida de peso involuntaria > 5% en los últimos 12 meses (o menos) y presencia de al menos tres de los siguientes criterios:

• Disminución de la fuerza muscular
• Fatiga
• Anorexia
• Índice de masa grasa libre bajo
• Anormalidades bioquímicas:
  • Marcadores inflamatorios elevados (ej. IL-6 > 4,0 pg/mL)
  • Anemia (Hemoglobina (Hb) < 12 g/dL)
  • Albúmina sérica baja (< 3,2 g/dL)

Factores Contribuyentes

• Citoquinas proinflamatorias (FNT-α, IL-1, IL-6)
• Alteraciones hormonales (Leptina, Serotonina, Insulina)
• Edema
• Aumento de pérdidas insensibles

Causas (Citoquinas y Hormonas)

• FNT-α (Factor de Necrosis Tumoral alfa): Disminuye la síntesis de albúmina, inhibe la sensación de apetito.
• IL-1 (Interleucina 1): Inhibe la sensación de apetito.
• IL-6 (Interleucina 6): Aumenta el uso de aminoácidos (aa), inhibe la síntesis de albúmina.

Consecuencias

• Pérdida de masa magra y tejido magro.
• En músculo esquelético: Desequilibrio en la síntesis y degradación de proteínas, resultando en atrofia muscular, disminución de fuerza y afectación de actividades diarias.
• Agravamiento de la Insuficiencia Cardíaca (IC) y cambios cardíacos estructurales.
• Aumento de la anemia.
• Cambios gastrointestinales.

Recomendaciones Generales

Se recomienda una alimentación adecuada y actividad física (AF) adaptada para preservar la masa muscular.

Causas Gastrointestinales de la Desnutrición en ICC

• Ingesta deficiente: Por trastorno de deglución o disnea (dificultad para respirar impide comer).
• Saciedad precoz: El edema puede reducir el volumen gástrico funcional.
• Anorexia: Efecto de citoquinas y restricciones dietéticas.
• Pérdida de nutrientes: Por edema de la pared intestinal.
• Interacción fármaco-nutriente.
• Malabsorción de grasa.

Otras Características Importantes de la Caquexia Cardíaca

• Requerimientos Energéticos: Aumentados (estado hipermetabólico).
• Metabolismo Proteico: Aumentado catabolismo.
• Insulina: Frecuente resistencia a la insulina.
• Inflamación: Estado inflamatorio agudo y de alto grado.
• Tejido Graso: Generalmente disminuido.
• Tejido Muscular: Muy disminuido.

Objetivos del Tratamiento Nutricional

• Conservar o mejorar el estado metabólico y hemodinámico. Monitoreo: Frecuencia Cardíaca (FC), Presión Arterial (PA), electrolitos (Potasio, Sodio, Magnesio).
• Conseguir una mejora en el estado nutricional y funcional del miocardio. Monitoreo: Peso (considerando edema), creatinina y nitrógeno ureico (para asegurar función renal).
• Mantener y/o mejorar el Estado Nutricional (EN) del paciente. Monitoreo: Peso seco, proteínas séricas (albúmina), hemoglobina y hematocrito.
• Prevenir o controlar complicaciones asociadas a problemas cardíacos. Monitoreo: Función renal (creatinina y tasa de filtración glomerular).

Nutrientes Afectados en la ICC

• Coenzima Q10: Niveles más bajos se asocian a mayor severidad de la IC.
• Tiamina (Vitamina B1): Déficit común por uso de diuréticos.
• Selenio.
• Taurina: Aminoácido con efecto cardioprotector.

Requerimientos Nutricionales en ICC

• Energía:
  • Inicio (primeras 48h): 20-25 kcal/kg/día.
  • Progresión: 25-30 kcal/kg/día.
  • Paciente con caquexia o IC grave: 30-35 kcal/kg/día (ajustar según tolerancia y estado clínico).
• Proteínas:
  • Paciente estable: 1.0-1.2 g/kg/día.
  • Paciente con caquexia o estrés catabólico: 1.2-1.5 g/kg/día.
• Hidratos de Carbono (H/C): 50-60% del Valor Calórico Total (VCT), evitando azúcares simples. Mantener glucemia < 150 mg/dL.
• Lípidos: Hasta 30% del VCT, priorizando grasas poliinsaturadas (Omega-3). Colesterol < 200 mg/día.
• Líquidos: Según balance hídrico, generalmente entre 1500-2000 ml/día (puede requerir restricción más severa en IC descompensada).
• Sodio (Na): Restricción de 1000 a 2000 mg/día (equivalente a 2.5 – 5 g de sal).
• Considerar suplementación: Calcio (Ca), Vitamina D, Magnesio (Mg), Zinc (Zn), Vitamina C si hay déficit.

Consideraciones Dietéticas

• Consistencia: Régimen blando o papilla según tolerancia.
• Características: Liviano, fraccionado (varias comidas pequeñas), volumen disminuido por toma.
• Precauciones: Evitar el síndrome de realimentación en pacientes desnutridos. Realizar balance hídrico estricto.
• En pacientes obesos: Cuidar el descenso de peso para evitar la desnutrición proteica.
• Hábitos: Abstinencia de alcohol y tabaco.
• Actividad Física (AF): Aumentar gradualmente según tolerancia.
• Suplementación específica: Considerar Magnesio y Tiamina (B1).

Indicaciones Nutricionales según IMC (Libre de Edema)

Nota: En sobrepeso y obesidad, los cálculos de proteínas, lípidos y H/C suelen hacerse sobre el peso ideal o ajustado.

Dieta hipocalórica recomendada: Estilo Dieta Mediterránea (alto consumo de frutas, vegetales frescos, legumbres, nueces, aceite de oliva, pescados).

Trasplante Cardíaco

Inmunosupresores

Se utilizan para evitar el rechazo del órgano trasplantado. Es crucial considerar sus efectos secundarios nutricionales:

• Azatioprina: Puede causar náuseas, vómitos, diarrea, pancreatitis.
• Ciclosporina: Puede causar hiperglucemia, hiperlipidemia, hipertensión, nefrotoxicidad, déficit de Magnesio y Vitamina D.
• Tacrolimus: Similar a Ciclosporina (hiperglucemia, HTA, nefrotoxicidad, hiperkalemia).
• Corticoides (Prednisona): Hiperglucemia, aumento de apetito, retención de líquidos, catabolismo proteico, osteoporosis.

Valoración Nutricional

• Tamizaje nutricional: Dentro de las primeras 24 horas de ingreso o evaluación pre-trasplante.
• Anamnesis alimentaria-nutricional: Detallada, incluyendo hábitos, ingesta habitual, intolerancias, uso de suplementos.
• Parámetros bioquímicos: Perfil lipídico, glucemia, función renal (creatinina, BUN), electrolitos (K, Mg, P), proteínas totales, albúmina, prealbúmina, hemograma completo (linfocitos, leucocitos).
• Antropometría: Peso actual, peso habitual, talla, IMC, pliegues cutáneos (tricipital), perímetros (circunferencia brazo, pantorrilla), dinamometría (fuerza de agarre).

Tratamiento Nutricional: Objetivos por Fase

• Fase Pre-Trasplante: Contribuir a mejorar o mantener el Estado Nutricional (EN). Corregir déficits existentes. Preparar al paciente metabólicamente. Dificultades: Ayuno preoperatorio, estrés catabólico, hiperglucemias, déficits nutricionales previos.
• Fase Post-Trasplante Inmediato (UCI/Hospitalización inicial): Reponer depósitos nutricionales, minimizar el catabolismo, promover la cicatrización, manejar efectos de inmunosupresores (hiperglucemia, etc.). Asegurar aporte adecuado vía enteral o parenteral si es necesario.
• Fase Post-Trasplante Tardío (Ambulatorio): Contribuir a la regeneración de tejidos y cicatrización completa. Prevenir y manejar complicaciones a largo plazo (obesidad, diabetes post-trasplante, HTA, dislipidemia, enfermedad ósea). Mantener un EN óptimo.

Requerimientos Nutricionales Post-Trasplante

• Energía: Calcular con fórmula de Harris-Benedict y factores de estrés (1.3-1.5 en fase aguda). Considerar EN previo y patologías asociadas. Evitar sobrealimentación.
• Proteínas: Considerar balance nitrogenado (NUU), relación calorías no proteicas/g N.
  • Preoperatorio: Según condición del paciente (1.0-1.5 g/kg/día).
  • Post-Trasplante Inmediato: 1.3 – 1.5 g/kg/día (incluso hasta 2.0 g/kg en hipercatabolismo).
  • Post-Trasplante Tardío: 1.0 g/kg/día (ajustar según función renal).
• Lípidos: 25-30% del VCT, con selección de lípidos (limitar saturados < 7-10%, grasas trans; priorizar mono y poliinsaturados).
• Hidratos de Carbono (H/C): 50-60% del VCT, limitar el consumo de azúcares simples debido al riesgo de hiperglucemia por corticoides e inmunosupresores.
• Líquidos: Según balance hídrico y función cardiovascular/renal, generalmente 1.500-3.000 ml/día.
• Micronutrientes: Vigilar y suplementar según necesidad: Magnesio, Fósforo, Potasio, Calcio, Vitamina D.

Insuficiencia Respiratoria (IR)

Definición y Tipos

Alteración en el intercambio de gases a nivel pulmonar, donde el cuerpo no logra oxigenar adecuadamente la sangre (Hipoxemia) y/o no elimina eficientemente el dióxido de carbono (Hipercapnia).

• Hipoxemia: La presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2) es menor a 60 mmHg.
• Hipercapnia: La presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial (PaCO2) es mayor a 49 mmHg.
• IR Global (Tipo II): La más grave, cursa con hipoxemia + hipercapnia.
• IR Parcial (Tipo I): Cursa sólo con hipoxemia (la PaCO2 puede estar normal o baja).

Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)

• Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA): Originado por una respuesta inflamatoria sistémica o pulmonar severa. Causa edema pulmonar no cardiogénico y se caracteriza por hipoxemia refractaria al tratamiento con oxígeno.
• Estado Nutricional: Riesgo elevado de desnutrición aguda (tipo Kwashiorkor o mixta).
• Metabolismo: Hipercatabolismo intenso, aumentan significativamente las necesidades energéticas y proteicas.
• Grado de desnutrición asociado: Frecuentemente grave.

Insuficiencia Respiratoria Crónica (IRC)

• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC): Causa principal de IRC. Incluye bronquitis crónica (inflamación y estrechamiento de las vías aéreas) y enfisema (destrucción de los alvéolos). Provoca obstrucción del flujo aéreo y requiere un sobresfuerzo muscular respiratorio, lo que aumenta el gasto energético basal entre un 20-40%.
• Estado Nutricional: Riesgo de desnutrición crónica (tipo Marasmo), con reducción de parámetros antropométricos (peso, masa muscular).
• Metabolismo: Hipercatabolismo ligero a moderado. A menudo coexiste con una ingesta inadecuada o insuficiente.
• Grado de desnutrición asociado: Ligera a moderada.

Alteraciones Sistémicas Habituales del Paciente con EPOC

• Gastrointestinales: Mayor incidencia de reflujo gastroesofágico, saciedad precoz, disnea postprandial.
• Gasto energético: Aumentado hasta un 40% por mayor trabajo respiratorio e inflamación sistémica (hipercatabolismo).
• Hormonales: Pérdida de peso, niveles bajos de testosterona, resistencia a la insulina.
• Fármacos: Efectos secundarios como pérdida de peso (corticoides a largo plazo pueden causar miopatía), náuseas o vómitos (teofilina).

Efectos Adversos de las Enfermedades Pulmonares sobre el Estado Nutricional (Causas de Desnutrición)

• Aumento en el Gasto Energético (GE): Mayor trabajo respiratorio, inflamación sistémica, infecciones recurrentes.
• Reducción en la ingesta: Disnea (dificultad para comer y respirar), anorexia, saciedad precoz, restricción de líquidos (en algunos casos), molestias gastrointestinales, depresión.
• Limitaciones adicionales: Interacción fármaco-nutriente, efectos catabólicos de corticoides.

Efecto de la Desnutrición (DN) sobre el Sistema Respiratorio

• Ayuno (1º-4º día): Disminuye la producción de surfactante pulmonar.
• Defensas antioxidantes: Daño en los mecanismos de defensa antioxidante pulmonar si hay deficiencia de: Cobre, Hierro, Selenio, Vitamina C, Vitamina E.
• Defensa inmune: Alteraciones en la defensa inmune pulmonar (ej. disminución de IgA secretora).
• Función muscular: Disfunción de los músculos respiratorios (diafragma, intercostales, abdominales) por pérdida de masa y fuerza muscular.

Valoración Nutricional en IR

• Herramientas de tamizaje y valoración: Valoración Global Subjetiva (VGS), Mini Nutritional Assessment (MNA) en ancianos.
• Antropometría: IMC, peso, pliegues, circunferencias.
• Composición corporal: Bioimpedancia eléctrica (BIA) si es posible (cuidado con estado de hidratación).
• Parámetros funcionales: Dinamometría.
• Bioquímica: Albúmina, prealbúmina, PCR, hemograma.

Objetivos Nutricionales en IR

• Mejorar la utilización de oxígeno y la respuesta hemodinámica. Monitoreo: Gases arteriales (PaO2, PaCO2), saturación de oxígeno.
• Disminuir el consumo de oxígeno y la producción de CO2. Monitoreo: Temperatura corporal, evitar sobrealimentación (especialmente de H/C).
• Optimizar el intercambio gaseoso. Monitoreo: Gases arteriales, cociente respiratorio (RQ) si se mide.
• Mantener o mejorar el Estado Nutricional (EN). Monitoreo: Medidas antropométricas (Peso, IMC), composición corporal si es posible.
• Prevenir complicaciones. Monitoreo: Glucemia (riesgo de hiper o hipoglucemia), función digestiva (diarrea, vómitos, distensión).

Aspectos Cualitativos de la Dieta

• Vía Oral: Adaptar consistencia según tolerancia y disnea (Papilla licuada, papilla normal, Blando, Liviano). Dieta fraccionada (5-6 comidas pequeñas) puede ser mejor tolerada.
• Nutrición Enteral (NE): Si la vía oral es insuficiente. Preferir fórmulas concentradas (1.2-1.5 kcal/ml) para reducir volumen. Considerar fórmulas específicas para enfermedad pulmonar o para diabéticos (menor proporción de H/C, mayor de lípidos) para disminuir producción de CO2.

Consideraciones Nutricionales Específicas

• Electrolitos: Asegurar aporte adecuado de Magnesio (Mg), Fósforo (P), Calcio (Ca) y Potasio (K), importantes para la función muscular respiratoria.
• Lípidos: Un mayor aporte relativo de lípidos (hasta 40-50% VCT en NE) puede ser beneficioso al reducir el cociente respiratorio (RQ). Priorizar ácidos grasos antiinflamatorios (Omega-3).
• Nutrientes críticos: Omega 3, antioxidantes (Vitaminas C, E, Selenio).
• Vitaminas y minerales: Vigilancia estrecha y posible suplementación de Mg, P, Ca, K, Cobre (Cu), Hierro (Fe), Selenio, Vitaminas A, D, C y E.

Requerimientos Nutricionales (IRA vs. IRC)

Nota: En pacientes críticos (IRA), comenzar la nutrición enteral precozmente (24-48h) si no hay contraindicación.

Nutrición en COVID-19

Contexto

La infección por SARS-CoV-2 puede provocar un estado hiperinflamatorio agudo que afecta principalmente al pulmón, pero también a otros órganos como riñón e intestino delgado. El SDRA es una complicación frecuente y grave, representando una IR con hipoxemia severa, edema alveolar difuso y riesgo de disfunción multiorgánica, a menudo requiriendo ventilación mecánica (VM).

Recomendaciones Paciente General con COVID-19 (No Crítico)

• Energía:
  • Adultos mayores (> 65 años) polimórbidos: ~27 kcal/kg/día.
  • Pacientes polimórbidos con peso inferior al normal: ~30 kcal/kg/día (¡Ojo con el Síndrome de Realimentación (SR)!).
  • Pacientes más jóvenes o menos complejos: Basado en requerimientos individuales (ej. 25-30 kcal/kg/día).
• Proteínas:
  • En Adulto Mayor (AM): Al menos 1 g/kg/día.
  • En pacientes polimórbidos hospitalizados: > 1 g/kg/día (ej. 1.2-1.5 g/kg/día).
• Lípidos e Hidratos de Carbono (H/C):
  • Sin problemas respiratorios significativos: Distribución estándar (Lípidos ~30%, H/C ~50-60%).
• Micronutrientes: Asegurar ingesta adecuada de vitaminas y minerales con rol inmune (Vit C, D, Zinc, Selenio).

Recomendaciones Paciente Intubado y con Ventilación Mecánica (VM)

• Energía:
  • Fase aguda (primeros 2-3 días): Nutrición hipocalórica, no sobrepasar el 70% del gasto energético medido o estimado (aprox. 15-20 kcal/kg/día).
  • Después del 3er día (fase de estabilización/recuperación): Incrementar progresivamente hasta alcanzar el 80-100% de los requerimientos (aprox. 25-30 kcal/kg/día). Usar calorimetría indirecta si es posible.
• Proteínas:
  • Fase crítica: Alto aporte, 1.3 – 2.0 g/kg/día (usar peso ideal o ajustado en obesidad).
• Lípidos e H/C:
  • Pacientes ventilados (especialmente con SDRA): Considerar fórmulas con mayor proporción de lípidos y menor de H/C (ej. Lípidos 40-50%, H/C 40-50%) para reducir producción de CO2.
• Otros: Nutrición enteral precoz (dentro de 24-48h). Considerar suplementación con Omega-3 y antioxidantes.

Objetivos Nutricionales en COVID-19

• Mitigar el hipercatabolismo proteico causado por la infección viral y la respuesta inflamatoria.
• Contribuir a prevenir o atenuar la pérdida de masa muscular aguda (sarcopenia aguda).
• Apoyar la función inmune.
• Cubrir los requerimientos energéticos aumentados por la enfermedad y el estrés metabólico.

Obesidad

Definición y Clasificación por Grasa Corporal

Acumulación excesiva de grasa corporal, producto de un balance calórico positivo crónico (ingesta > gasto).

Regulación del Apetito

• Vías homeostáticas: Regulación central del apetito a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC), principalmente en el hipotálamo. Involucra señales hormonales (ej. leptina, grelina, insulina) y neuronales que indican necesidad energética (hambre) o saciedad. Hormonas orexígenas (estimulan apetito) y anorexígenas (inhiben apetito).
• Vías hedónicas: Búsqueda de placer a través de la comida, influenciada por emociones, estrés, disponibilidad de alimentos palatables. Involucra el sistema de recompensa cerebral (dopamina).

Clasificación según Etiología

Clasificación según IMC (Índice de Masa Corporal)

Clasificación Fenotípica (Distribución de Grasa y Riesgo Cardiovascular – RCV)

La circunferencia de cintura es un indicador de grasa visceral y RCV:

Nota: Puntos de corte pueden variar ligeramente según etnia y guías.

Tipos de distribución de grasa:

• Androide (forma de manzana): Grasa acumulada predominantemente en el abdomen (visceral). Mayor RCV.
• Ginecoide (forma de pera): Grasa acumulada predominantemente en caderas y muslos (subcutánea). Menor RCV asociado.

Objetivos de la Intervención en Obesidad

• Disminución de la grasa corporal y del peso (pérdidas modestas del 5-10% ya son beneficiosas).
• Prevenir la ganancia o recuperación de peso a largo plazo.
• Disminuir el Riesgo Cardiovascular (RCV).
• Mejorar o controlar las comorbilidades asociadas (DM2, HTA, dislipidemia, SAHOS, etc.).
• Mejorar la calidad de vida.

Evaluación Clínica

• Anamnesis completa: Historia del peso (cuándo inició, fluctuaciones), historia dietética, nivel de actividad física, factores psicológicos (imagen corporal, trastornos alimentarios), historia familiar, comorbilidades, medicamentos.
• Exploración física: Antropometría (peso, talla, IMC, circunferencia de cintura), medición de PA, búsqueda de signos y síntomas de comorbilidades (acantosis nigricans, edemas, etc.).
• Exploración complementaria (analíticas): Perfil lipídico, glucemia basal, HbA1c, perfil hepático, función tiroidea (TSH), etc., según sospecha clínica.

Consideraciones Terapéuticas

• Los objetivos deben estar dirigidos a mejorar o eliminar las comorbilidades asociadas y mejorar la calidad de vida.
• No se deben centrar exclusivamente en alcanzar un peso “ideal”, sino en conseguir pérdidas de peso realistas y sostenibles (5-10% inicial).
• Recordar que para bajar 1 kg de tejido adiposo (que son ~800 g de grasa pura) se requiere un déficit energético aproximado de 7.200 kcal.
• Para bajar 1 kg por semana, se necesita un balance energético negativo de ~7.200 kcal/semana, lo que equivale a un déficit diario de aproximadamente 1.000 kcal/día (esto es un objetivo muy ambicioso y no siempre recomendable o sostenible). Una meta más realista suele ser 0.5 kg/semana (déficit de 500 kcal/día).

Cálculo de Requerimientos Energéticos

• Usar fórmulas predictivas como Harris-Benedict (HB) o Mifflin-St Jeor, aplicando el peso actual o, preferiblemente, el peso ajustado en obesidad severa para estimar el Gasto Energético Basal (GEB).
• Fórmula de peso ajustado: Peso Ajustado = ((Peso Real – Peso Ideal) x Factor de Corrección) + Peso Ideal.
  • Factor de Corrección (F.C.): Usualmente 0.25 – 0.5 (ej. 0.25 para obesidad, 0.5 para obesidad mórbida, aunque varía).
  • Peso Ideal: Calcular con fórmulas estándar (ej. Lorentz) o usando un IMC objetivo (ej. 22-24 kg/m²).
• Multiplicar el GEB por un Factor de Actividad (FA) bajo (ej. 1.2 – 1.3).
• Para lograr la pérdida de peso, restar el déficit calórico deseado (ej. 500-1000 kcal/día) al Gasto Energético Total (GET) estimado, asegurando que la ingesta no sea excesivamente baja (< 1200 kcal/día en mujeres, < 1500 kcal/día en hombres, requiere supervisión).
• Alternativa: Usar fórmulas directas como 20-25 kcal/kg de peso actual o ajustado para dietas hipocalóricas.

Prescripción Dietética

• Consistencia: Normal (quizás liviana inicialmente si hay comorbilidades digestivas).
• Horario: Normal, estructurado. Puede ser útil fraccionado (3 comidas principales + 1-2 colaciones) para controlar hambre y porciones.
• Volumen: Moderado a aumentado en alimentos de baja densidad calórica (verduras, frutas) para promover saciedad.
• Aporte Calórico: Hipocalórico (con déficit de 500-1000 kcal/día respecto al GET).
• Proteínas: Normo o hiperproteica (15-25% VCT, o 1.0-1.5 g/kg peso ideal/ajustado) para preservar masa muscular y aumentar saciedad.
• Lípidos: Normo o moderadamente bajos (25-30% VCT), seleccionando grasas insaturadas.
• Hidratos de Carbono (H/C): Moderados (45-55% VCT), priorizando complejos y limitando simples/refinados.
• Fibra: Aumentada (25-35 g/día), mixta (soluble e insoluble).
• Líquidos: Normales o aumentados (agua principalmente).
• Sodio: Normal o límite inferior (2.000-2.400 mg/día), especialmente si hay HTA.
• Suplementación: Considerar multivitamínico si la dieta es muy restrictiva (< 1200-1500 kcal).

Alternativas de Dietas

• Dieta Hipocalórica Equilibrada: El enfoque estándar.
• Dieta Mediterránea: Patrón saludable, útil para RCV, puede adaptarse a ser hipocalórica.
• Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): Enfocada en HTA, rica en frutas, verduras, lácteos bajos en grasa, granos integrales.
• Dieta Alta en Proteínas: Puede mejorar saciedad y preservación muscular.
• Dietas Bajas o Muy Bajas en Hidratos de Carbono (Keto): Efectivas a corto plazo, requieren supervisión.
• Dietas Muy Bajas en Calorías (VLCD < 800 kcal): Solo bajo estricta supervisión médica por corto tiempo.

Tratamiento Farmacológico (Coadyuvante a cambios de estilo de vida)

Nota: Ninguno aumenta significativamente el Metabolismo Basal (MTB). Actúan sobre apetito o absorción.

• Orlistat: Inhibidor de la lipasa pancreática y gástrica. Disminuye la absorción de ~30% de la grasa ingerida. Efectos adversos GI (esteatorrea, urgencia fecal). Requiere suplemento de vitaminas liposolubles (ADEK).
• Naltrexona/Bupropión de liberación prolongada: Actúa a nivel central (hipotálamo y sistema de recompensa) para reducir el apetito y aumentar el gasto energético (efecto menor). Efectos adversos: náuseas, constipación, cefalea, riesgo de aumento PA. (Disponibilidad puede variar).
• Análogos del GLP-1 (Liraglutida 3mg, Semaglutida 2.4mg): Originalmente para Diabetes Mellitus (DM), aprobados en dosis mayores para obesidad. Aumentan la saciedad, retrasan vaciamiento gástrico, actúan sobre centros del apetito. Administración subcutánea (diaria o semanal). Efectos adversos GI (náuseas, vómitos, diarrea).

Diferencia entre Obesidad Clínica y Preclínica

Cirugía Bariátrica

Tratamiento quirúrgico de la obesidad severa. Tiene como fin principal mejorar la calidad de vida, reducir las comorbilidades y potencialmente prolongar la expectativa de vida.

Indicaciones Generales

• IMC ≥ 40 kg/m².
• IMC ≥ 35 kg/m² con al menos una comorbilidad mayor asociada a la obesidad (ej. DM2, HTA severa, SAHOS grave, dislipidemia severa, esteatohepatitis no alcohólica).
• Fracaso documentado de tratamientos médicos previos (dieta, ejercicio, fármacos) bien llevados.
• Compromiso del paciente para realizar cambios de estilo de vida y seguimiento a largo plazo (de por vida).
• Evaluación multidisciplinaria favorable (cirujano, nutricionista, psicólogo/psiquiatra, médico internista/endocrinólogo).

Contraindicaciones

Tipos de Procedimientos Quirúrgicos

Objetivos Nutricionales en Cirugía Bariátrica

• Lograr y mantener una pérdida de peso significativa (Disminuir IMC, idealmente < 30-35) con apoyo nutricional continuo.
• Prevenir y tratar carencias nutricionales a corto y largo plazo mediante educación y suplementación adecuada (ej. complejo multivitamínico y mineral, Hierro, Calcio+Vitamina D, Vitamina B12, Tiamina).
• Mantener la reducción del peso a largo plazo, evitando la reganancia.
• Contribuir a la mejoría o remisión de las enfermedades asociadas a la Obesidad (ej. alcanzar control metabólico de la DM2, mejorar HTA, dislipidemia).
• Promover una relación saludable con la comida.

Educación Nutricional Pre y Post Cirugía

• Educación Previa a la Cirugía:
  • Toma de conciencia sobre la cirugía: qué es, cómo funciona, riesgos y beneficios.
  • Derribar mitos y manejar expectativas realistas sobre la pérdida de peso y los resultados.
  • Importancia del compromiso a largo plazo con los cambios de estilo de vida (alimentación, ejercicio, seguimiento).
  • Introducción a la progresión dietética postoperatoria.
  • Necesidad de suplementación de por vida.
• Educación Posterior a la Cirugía:
  • Reforzar el uso correcto y continuo de los suplementos vitamínicos y minerales.
  • Importancia de los controles regulares con el equipo multidisciplinario (cirujano, nutricionista, psicólogo).
  • Pautas sobre preparaciones culinarias adecuadas (texturas, cocciones).
  • Técnicas de alimentación: comer lento, masticar bien, separar líquidos de sólidos.
  • Identificación y manejo de posibles complicaciones (náuseas, vómitos, síndrome de dumping, intolerancias).
  • Planificación de comidas equilibradas y adaptadas a la nueva capacidad gástrica.

Plan de Alimentación Previo a la Cirugía (Generalmente 2-4 semanas antes)

• Objetivo: Lograr un descenso de peso previo a la cirugía (5-10% del exceso de peso). Esto reduce el tamaño del hígado (especialmente el lóbulo izquierdo), disminuye la grasa visceral y facilita técnicamente la cirugía, reduciendo riesgos.
• Características del régimen:
  • Hipocalórico: Generalmente 800-1200 kcal/día, o con un déficit de 500-600 kcal menos del requerimiento estimado. A veces se usan dietas líquidas basadas en proteínas en los días inmediatamente anteriores.
  • Fraccionado: Horarios establecidos, varias comidas pequeñas.
  • Volumen: Controlado.
  • Tiempos de alimentación: Comer despacio.
  • Hiperproteico: Para preservar masa muscular (≥ 1.2 g/kg peso ideal).
  • Normolipídico o bajo en grasa: Con selección de grasas saludables.
  • Bajo en Hidratos de Carbono (CHO): Especialmente exento de azúcares refinados y harinas blancas.
  • Aumentado en fibra (si la dieta no es líquida).
  • Suplementación: Puede ser necesario para recuperar carencias previas (ej. Vit D, Hierro).

Objetivos Nutricionales Inmediatos Post-Cirugía

• Contribuir a una buena cicatrización de las suturas internas y externas.
• Proveer una adecuada ingesta de nutrientes, especialmente proteínas, dentro de las limitaciones de volumen y consistencia.
• Asegurar una hidratación adecuada.
• Minimizar la pérdida de masa muscular durante la fase de rápida bajada de peso.
• Evitar sintomatología adversa como náuseas, vómitos, dolor, reflujo, síndrome de dumping.
• Adaptar la dieta a la nueva anatomía y fisiología digestiva a través de una progresión alimentaria cuidadosa en texturas y volúmenes.
• Iniciar la pauta de suplementación vitamínico-mineral.

Recomendaciones de Líquidos Post-Cirugía

• Ingesta progresiva, comenzando con pequeños sorbos frecuentes hasta alcanzar 1500-2000 ml/día.
• Deben ser sin azúcar, sin gas y sin cafeína.
• Consumir los líquidos alejados de las comidas (esperar al menos 15-30 minutos antes y después de comer) para no ocupar la pequeña capacidad gástrica y evitar arrastrar la comida rápidamente.

Progresión Alimentaria General Pre y Post Cirugía Bariátrica

Nota: Esta es una guía general, la progresión exacta puede variar según el tipo de cirugía, el protocolo del centro y la tolerancia individual del paciente. El objetivo proteico es fundamental en todas las etapas.

Etapas Clave de Progresión Alimentaria Post-Cirugía

• Fase 1: Líquida (Clara y Completa/Licuada): Comienza durante la hospitalización y dura aproximadamente 2 semanas. Asegura hidratación y mínimo aporte proteico inicial.
• Fase 2: Papilla/Puré: Dura aproximadamente 2-3 semanas. Aumenta el aporte calórico y proteico con texturas suaves y homogéneas.
• Fase 3: Blanda Picada: Dura aproximadamente 1 mes. Se introducen alimentos sólidos blandos que requieren masticación cuidadosa.
• Fase 4: Normal Modificada/Blanda Normal: A partir del 3er-4º mes. Se incorporan gradualmente la mayoría de los alimentos con texturas normales, manteniendo los principios de la dieta bariátrica (priorizar proteínas, comer despacio, porciones pequeñas, evitar azúcares y grasas no saludables).

Transición de la Alimentación Post Cirugía (Resumen Conceptual)

• 1er Mes: Foco en líquidos y purés/papillas. Tolerancia, hidratación y aporte proteico inicial. Inicio de suplementos.
• 2º Mes: Transición a dieta blanda picada. Aumento gradual de variedad y consistencia. Reforzar técnica de masticación.
• 3er Mes: Consolidación de dieta blanda. Mayor variedad de alimentos. Ajuste de porciones.
• 4º-6º Mes: Progresión hacia dieta normal modificada. Introducción cuidadosa de alimentos más fibrosos o secos.
• 6º Mes a 1 Año (y más allá): Mantenimiento de hábitos saludables. Dieta completa y equilibrada adaptada a la cirugía. Seguimiento nutricional y de suplementación continuo. Prevención de reganancia de peso.