Manejo de las Reacciones Adversas a la Quimioterapia: Guía Completa

Manejo de Síntomas de Quimioterapia

Para evaluar el estado nutricional (MNA).

  • Aprepitant 125 mg VO (el día de la quimioterapia) 80 mg/día VO (los días posteriores) RAM: hipotensión, estreñimiento, cefalea.
  • Ondansetron 0,15 mg/kg/8-12 h máx 32 mg/día, si es IV en bolo de 15 minutos RAM: constipación, diarrea, sequedad de boca, prolongación QT.
  • Corticoides Dexametasona 10 mg/m2/dosis (máx 20 mg), luego 5 mg/m2/dosis cada 6 h RAM: osteoporosis, aumento de susceptibilidad a infecciones, úlcera, edema, hipertensión.
  • Metoclopramida 10-20 mg/6-8 h RAM: depresión, ansiedad, nerviosismo, movimientos extrapiramidales.

Neutropenia Febril

T° > 38, RAN < 500 0 <1000 RAN (recuento de neutrófilos) = leucocitos x (% de segmentados (10% = 0,1) + % baciliformes (5% = 0,05). Puntaje MASCC > 21 bajo riesgo y < 21 alto riesgo.

  • Riesgo bajo: tratamiento ambulatorio ciprofloxacino + amoxi-clavulánico.
  • Riesgo alto: empírico piperacilina/tazobactam, carbapenémico, cefepima.
  • Filgrastim dosis diaria de 5 mcg/kg (día posterior de haber iniciado la quimioterapia)
  • Peg-filgrastim una sola dosis de 6 mg SC por ciclo de tratamiento (día siguiente de haber completado la quimioterapia). Objetivo RAN 2000 – 3000 RAM: leucopenia transitoria, dolor óseo.

Anemia

  • Epoetina alfa o epoetina beta 10.000 UI x3/semana.
  • Transfusión en caso de hemoglobina < 9 u 8 g/dL, cada unidad de glóbulos rojos (300 cc) aumenta Hb en 1 g/dL, se infunde cada unidad en más de 2 horas. RAM: pirexia, calofríos

Osteoporosis

El tratamiento preventivo inducida por corticoides cuando > 7,5 mg de prednisona y la duración de este será por más de 3 meses. Examen diagnóstico: T-Score.

  • Calcio carbonato 1200 mg + 800 UI vit D al día RAM: micción frecuente, debilidad, náuseas, vómitos
  • + bifosfonato ácido zoledrónico 4 mg EV cada 6 meses (para osteopenia) ó 4 mg en infusión de 15 min cada 3 a 4 semanas (menos tóxica a nivel renal)
  • Pamidronato 90 mg/250 mL SF EV en 2 horas cada 4 semanas (si tiene mieloma múltiple estadio IV, lesiones osteolíticas). RAM: náuseas, dispepsia, dolor abdominal
  • + Denosumab 60 mg SC cada 6 meses RAM: constipación, artralgia, dolor de espalda, astenia.

Mucositis

  • Colutorio gelclair

Eritrodisestesia (Síndrome Mano-Pie)

En caso leve: emolientes, compresas frías y corticoide tópico, en casos más severos: vit E + inhibidores COX 2 + dexametasona sola o en combinación con piridoxina (150-200 mg/día VO).

Constipación

Escala de Bristol. Fibras en la dieta, aumentar la toma de líquidos, movimientos o ejercicio leve para favorecer la motilidad. Uso de laxantes osmóticos lactulosa frasco 200 mL enteral, polietilenglicol 1 sobre (17 g) cada 8 horas enteral.

Diarrea

Alimentos suaves y bajos en fibras, dieta BRAT (plátanos, arroz, puré de manzana y tostadas), arroz blanco, queso, pollo hervido y puré de patatas, alimentos ricos en proteínas, calorías, potasio. Loperamida 4 mg, luego 2 mg después de cada deposición no formada máx 12 mg/día.

Manejo del Dolor Oncológico

Dolor irruptivo oncológico: EVA > 7, corta duración < 20-30 min, escala de dolor Edmonton.

  • Paracetamol 1 g/6 h RAM: molestias GI, desorientación, mareos.
  • Metamizol 300-600 mg/6 h máx 8000 mg/24h RAM: toxicidad renal, y agresión a la mucosa gástrica.
  • Ibuprofeno 400 mg/6-8 h a 1200 mg/6-8 h máx 2400 mg/24 h RAM: broncoespasmo.
  • Ketoprofeno 50 mg/6 h máx 300 mg/24 h RAM: falla renal aguda.
  • Ketorolaco (dolor nociceptivo) 10 mg/ 8 h máx 40 mg/ 24 h RAM: somnolencia, mareos, cefalea.
  • Naproxeno 250 – 500 mg/8 h
  • Diclofenaco sódico inicio 100 mg, luego 50 mg/8 h. Utilizar omeprazol 20 mg y/o ranitidina 300 mg/día (protectores gástricos).

Opioides

  • Codeína inicio 10-20 mg, luego 30-60 mg/4-6 h máx 360 mg/día RAM: somnolencia, constipación, estreñimiento.
  • Tramadol inicio 12,5 mg, luego 50-100 mg/6-8 h hasta 400 mg/24h. Comprimidos orales 37,5 mg tramadol + 325 mg paracetamol/12 h liberación sostenida.
  • Oxicodona 10-20-40 mg/12 h oral de liberación sostenida RAM: náuseas, vómitos, somnolencia, estreñimiento.
  • Morfina: oral 10-30 mg/4-6h – parenteral 5-10 mg/4-6h – oral liberación sostenida 30-60 mg/8-12h RAM: depresión respiratoria, estreñimiento, sedación, confusión y/o agitación, vértigo, retención urinaria.
  • Metadona (dolor neuropático) 5-10 mg/8-12 h oral RAM: aumento transpiración, constipación intestinal, trastornos del sueño.
  • Fentanilo 25-50 mg/72 h parche transdérmico RAM: náuseas, eritema, prurito.

Naloxona se diluye 1 ampolla de 0,4 mg en 10 cc de SF, se administra 0,04 mg o 1 cc de la solución cada 2 minutos, hasta recuperar ritmo respiratorio normal.

Coadyuvantes

  • Corticoides prednisona 40-60 mg/m2/día cada 8 h VO – dexametasona 0,1-0,25 mg/kg/dosis cada 6-8 h VO o EV.

Manejo de Otros Efectos Secundarios

Estreñimiento/Constipación

Dieta rica en fibra, abundante líquidos, evitar sedentarismo, lactulosa 0,5 mL/kg/dosis cada 8-12 h – polietilenglicol 5-10 mL/kg/día VO – Fleet enema cada 12 h por 2-3 veces según necesidad.

Náuseas y Vómitos

Metoclopramida 10 mg CMP gotas, 30 min antes del desayuno, almuerzo y comida – Haloperidol 1-5 mg oral CMP gotas cada 12 h – Domperidona 10 mg cada 6 h – Ondansetron 4-8 mg/12-24 h.

Ansiolíticos

(Disminuyen ansiedad, tratan espasmos musculares): Diazepam 5-10 mg/8-12 h Lorazepam 1-2 mg/8-12 h Alprazolam 0,25-1 mg/8-12 h.

Anticonvulsivantes

(Dolor neuropático): Gabapentina 300-24000 mg/día (administrar antes de dormir) – Carbamazepina 100-600 mg/día – Fenitoína 100-300 mg/día – Pregabalina 75-600 mg/12 h.

Antidepresivos

Amitriptilina (contraindicado en ancianos porque causa desorientación, estreñimiento, caídas).

Tratamiento de Enfermedades Autoinmunes

Inmunosupresores

  • Corticoides Prednisona 1 mg/kg/día máximo 60 mg al día VO, en una primera instancia se le administra los 60 mg, luego se le baja la dosis cada 5 mg cada 48 horas (descalar) 5 – 10 mg/día VO mantención. Hidrocortisona 100 mg/8 h EV. Metilprednisolona en caso de rechazo celular, administrar bolos 500 mg/día EV al menos por 3 días. RAM: acné, hirsutismo, presión intraocular elevada, arritmias, hipertensión, hipokalemia, neuropatía, amenorrea.

Profilaxis para Trasplantados Recientes

(Durante 6 meses)

  • Cotrimoxazol forte 160 mg – 800 mg/día VO 3 veces a la semana (1 comprimido los lunes, miércoles y viernes) → cubre Pneumocystis jiroveci.
  • Isoniazida 300 mg/día VO → previene las infecciones por tuberculosis.

Inhibidores de la Calcineurina

  • Ciclosporina A 5 – 8 mg/kg/día VO dividido en 2 tomas cada 12 horas. RAM → HTA – Hipertricosis – dolor de cabeza – aumento de triglicéridos.
  • Tacrolimus Liberación inmediata 0,1 – 0,2 mg/kg/12 horas VO → Cidimus y Prograf, liberación prolongada, comprimido una vez al día, mejora la adherencia → Prograf XL. RAM → Temblor – Trastorno del sueño – Alopecia.

Inhibidores de la mTOR

  • Sirolimus-rapamicina < 40 kg dosis de carga 3 mg/m2, mantención 1 mg/m2/día, > 40 kg dosis de carga 6 mg/m2, mantención 2 mg/m2/día RAM: Artralgia – Leucopenia.
  • Everolimus 0,75 – 1 mg/kg/12 horas RAM: HTA – Edemas – Diabetes mellitus, estos pacientes pueden tener aumento en el perfil lipídico, se recomienda el uso concomitante de estatinas debido a que generan hipercolesterolemia.
  • Micofenolato mofetil (MMF) Renal 500 – 1000 mg/12 horas VO (no superar los 2 gramos al día), Hígado 1,5 gramos/12 horas VO.
  • Ácido micofenólico con recubrimiento (Myfortic) Comprimidos de 180 mg, se inicia con 4 comprimidos (720 mg) cada 12 horas VO (dosis diaria de 1440 mg) RAM: Leucopenia – Diarrea

Artritis Reumatoide

  • Metotrexato se parte con una dosis de 5 mg al mes ó 7,5 mg a la semana y se suben las dosis en forma secuencial hasta llegar a 25 mg que se logra en 8 semanas. (Suplementar con folatos todos los días de la semana a excepción el día que se administra metotrexato. (Ácido fólico 1 mg) + prednisona RAM metotrexato → Aumento de transaminasas – Teratógeno – Daño renal.
  • Segunda línea Leflunomida dosis de carga 100 mg/día por 3 días, mantención 20 mg/día RAM → Diarrea – aumento de transaminasas – Teratógeno + prednisona.

Lupus Eritematoso Sistémico

  • Hidroxicloroquina 200-400 mg/día RAM: Prolongación de intervalo QT – Agranulocitosis – angioedema + prednisona.

Enfermedad de Crohn

  • Budesonida comprimidos + sulfasalazina (administrar con comidas) 3-6 g/día RAM: oligoespermia – Aumento de transaminasas – Dolor de cabeza ó mesalazina (metabolito activo de la sulfasalazina) 1 g/8h administrar con comidas. RAM → Aumento de triglicéridos – Artralgia – Dolor de cabeza.
  • Azatioprina (interacciona con alopurinol) segunda línea para Crohn 2-3 mg/kg/día + budesonida comprimidos y en colitis 1,5-2,5 mg/kg/día + prednisona RAM → Leucopenia – Anemia megaloblástica – Trombocitopenia.

Colitis Ulcerosa

  • Budesonida comprimidos + sulfasalazina (administrar con comidas) 3-4 g/8 h RAM: oligoespermia – Aumento de transaminasas – Dolor de cabeza ó mesalazina (metabolito activo de la sulfasalazina) 1 g/8h administrar con comidas. RAM → Aumento de triglicéridos – Artralgia – Dolor de cabeza.

Tratamiento del Cáncer

Terapia Hormonal

  • Tamoxifeno (ayuda a reducir el riesgo de cáncer de mama) 20-40 mg administrando 10 o 20 mg dos veces al día por 5 años RAM: sofocos, secreción vaginal, cambios de humor.
  • Inhibidores de la aromatasa (reduce el riesgo de cáncer de mama en mujeres que han pasado por la menopausia) Exemestano y Anastrozol. RAM: bochornos, fatiga, dificultad para dormir.
  • Inhibidores sintéticos de andrógenos (suprimen producción de andrógenos por las glándulas suprarrenales y por células cancerosas de la próstata, así como por testículos) Flutamida, bicalutamida, ezalutamida, apalutamida. RAM: sofocos, falta de interés en el sexo, debilidad huesos.

Inhibidores Quinasas (ITK)

  • Imatinib (anti BCR-ABL) RAM: sudoración nocturna, rash cutáneo, aumento de peso.
  • Lapatinib (anti EGFR/HER2) RAM: prolongación intervalo QT, elevación enzimas hepáticas, disminución FEVI.
  • Trastuzumab (anti HER2) RAM: insuficiencia cardíaca congestiva, enrojecimiento facial, cefalea.
  • Pertuzumab (anti HER2) RAM: infecciones vías respiratorias, neutropenia, anemia, aumento del lagrimeo.
  • Idelalisib (anti PI3K) RAM: neutropenia, rash cutáneo, fatiga.
  • Venetoclax (anti BCL2) RAM: anemia, trombocitopenia, hemorragias.

Inhibidores Angiogénesis

(Bloquean la formación del suministro de sangre y cortan la fuente de nutrientes del tumor)

  • Bevacizumab (VEGF – VEGFR) RAM: Elevación tensión arterial, proteinuria, hemorragias (epistaxis).
  • Cetuximab RAM: Erupción acneiforme, rash, neutropenia, astenia.
  • Sorafenib (cáncer hepático) RAM: náuseas, vómitos, fatiga, neutropenia.
  • Sunitinib RAM: hipotiroidismo, disfunción ventrículo izquierdo, aumento QT.
  • Pazopanib (cáncer renal) RAM: Hipertensión, cambio del color del pelo, aumento transaminasas, reacciones GI.

Inhibidores del PARP

(Conduce a una acumulación del daño en el ADN y muerte de celular tumorales)

  • Olaparib (mutaciones BRCA1 o BRCA2) RAM: Náuseas, vómitos, constipación, falta de apetito, dolor abdominal.

Inhibidores Proteosoma

  • Bortezomib RAM: hipotensión, falla cardíaca, tos, dispepsia.

Inmunoterapia

  • Ipilimumab (CTLA-4) RAM: enterocolitis, hepatitis, dermatitis, neuropatías.
  • Nivolumab (PD-1) RAM: neumonitis, rash cutáneo, aumento enzimas hepáticas.
  • Ipilimumab + Nivolumab mayor toxicidad GI y hepática, RAM: cansancio, náuseas, erupción cutánea, diarrea.

Síndrome de Liberación de Citoquinas

(se produce en respuesta a la inmunoterapia, ocurre dentro de dos o tres días, hasta 14 dias después de la exposición) Clínica: fiebre, dolor de cabeza, nauseas, malestar general, hipotensión, erupcion cutánea, escalofríos, disnea; tocilizumab 8 mg/kg IV en 1 h, si no responde en 24 h se vuelve a dar, corticoide si no. responde metilprednisolona 1 mg/kg ev