Tiroiditis Subaguda (De Quervain)

Introducción

Afecta preponderantemente al sexo femenino entre los 30 y 60 años, con una incidencia anual en algunas series de alrededor de 5 casos cada 100.000 personas/año. Si bien es infrecuente, no se trata de un cuadro excepcional y el hipertiroidismo que con frecuencia induce tiene una relación con respecto a la enfermedad de Graves de 1 caso cada 5 a 10. Sin embargo, como en general es una entidad poco reconocida por los médicos, muchos casos permanecen sin diagnóstico y se resuelven espontáneamente, pero luego de un período variable de enfermedad con grandes molestias para el paciente. Aunque se trata de un cuadro benigno, que por lo general cura en forma espontánea sin mayores secuelas, la intervención médica mediante un diagnóstico oportuno acorta de manera notable la evolución y el paciente puede retomar sus actividades normales en pocos días.

Etiología

Su incidencia es mayor en otoño y primavera, suele aparecer pocas semanas después de un cuadro de tipo infeccioso de las vías aéreas superiores y por ello, así como por otras evidencias, se acepta que su etiopatogenia es muy probablemente viral.

Asociación con otras patologías autoinmunes

Síndromes Poliendocrinos

  • Tipo 1: hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal, candidiasis mucocutánea.
  • Tipo 2: insuficiencia suprarrenal, diabetes tipo 1

Otras Manifestaciones Endocrinas Autoinmunes

  • Falla gonadal (ovárica y testicular)
  • Hipofisitis autoinmune
  • Hipoparatiroidismo de comienzo tardío

Enfermedades Autoinmunes No Endocrinas

  • Vitiligo
  • Gastritis atrófica
  • Anemia perniciosa
  • Celiaquía
  • Lupus
  • Hepatitis crónica
  • Sjogren
  • Artritis reumatoidea
  • Esclerosis múltiple
  • Encefalitis de Hashimoto (posiblemente se refiere a Encefalopatía de Hashimoto)

Presentación Clínica

La presentación habitual es la de un paciente que, 2 o 3 semanas después de cuadro infeccioso de las vías aéreas superiores, desarrolla dolor en la región anterior del cuello, irradiado al oído y acompañado por fiebre alta con escalofríos, malestar, decaimiento y quebrantamiento general con dolores musculoarticulares. Pueden aparecer signos de hipertiroidismo: insomnio, taquicardia con palpitaciones, temblor. El examen físico en el período de estado confirma los signos hipertiroideos y demuestra la presencia de una glándula tiroides aumentada de tamaño, irregular, muy tensa y dura, y extremadamente sensible y dolorosa, al punto de producir el rechazo de la palpación por el paciente.

Diagnóstico

En el período de estado se constata elevación de T3 y T4 con TSH suprimida si existe una fase hipertiroidea, aunque estos análisis pueden aparecer normales. La captación de 131I está característicamente abolida o es muy baja y la eritrosedimentación se encuentra muy acelerada (cerca o más de 100 mm en la primera hora).

Cabe destacar que los elementos más sensibles para el diagnóstico son el dolor espontáneo y provocado por la palpación a nivel de una glándula tiroides que se percibe agrandada, en una persona con un cuadro febril y con una eritrosedimentación muy acelerada. En casos de esta naturaleza es importante saber qué se debe y qué no se debe hacer para confirmar el diagnóstico.

Diagnóstico Diferencial

Una situación clínica en la que es necesario establecer el diagnóstico diferencial es la presencia de una tumoración tiroidea dolorosa. Ello puede obedecer a situaciones diferentes, en orden jerárquico de acuerdo con su probabilidad:

  1. Tiroiditis subaguda de De Quervain (relativamente frecuente).
  2. Hemorragia intranodular sobre bocio uninodular o plurinodular (relativamente frecuente).
  3. Cáncer anaplásico de tiroides con compresión de estructuras vecinas (muy raro).
  4. Tiroiditis aguda infecciosa (rarísima).

La situación que se presenta con más frecuencia al médico es la de tener que diferenciar una tiroiditis subaguda de una hemorragia intranodular. Típicamente, mientras que en la primera toda la glándula suele estar agrandada, es muy firme y dolorosa, y el cuadro está acompañado por fiebre y eritrosedimentación acelerada, en la segunda se palpa un nódulo cuyo tamaño se ha incrementado bruscamente, es doloroso (pero no el resto de la glándula), no hay fiebre, la eritrosedimentación es normal y la ecografía muestra contenido líquido (sangre) dentro del nódulo.

Formas Atípicas

En los últimos años se han descrito de manera creciente formas atípicas de tiroiditis subaguda, que se caracterizan por ser también de naturaleza aparentemente viral, cursar con hipertiroidismo pero sin dolor cervical. Puede presentar dificultades diagnósticas, en particular en las variantes que cursan con hipertiroidismo subclínico. En estos casos, la expresión clínica puede ser de difícil interpretación, ya que puede manifestarse como un síndrome febril de origen desconocido, o presentarse como un nódulo tiroideo indoloro.

Tiroiditis Infecciosas

En este caso no es posible hablar de prevalencia o incidencia porque se trata de una entidad infrecuente a punto tal que endocrinólogos de amplia experiencia pueden llegar a asistir solo a 1 o 2 pacientes durante su vida profesional. Los individuos inmunodeprimidos (p. ej., con SIDA, quimioterapia antineoplásica, trasplantados) son los más predispuestos a desarrollar tiroiditis infecciosas. La infección llega a la tiroides a través de una fístula desde el seno piriforme, o de una fístula desde el seno del 4º arco branquial, o bien mediante una fístula de un conducto tirogloso persistente. Otras vías de entrada de infección a la tiroides son la vía hemática a partir de una faringitis, parotiditis, mastoiditis, otitis, infecciones del tracto respiratorio inferior, una endocarditis, un absceso periapical de un molar, etc., o la vía linfática. Asimismo, las tiroiditis infecciosas pueden desarrollarse como complicación posterior a una cirugía de cuello, o de ciertos procedimientos diagnósticos como la fibroendoscopia de la vía digestiva superior y la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de tiroides. La fístula desde el seno piriforme es la forma más común de tiroiditis supurativa y se observa en los niños, aunque en raras ocasiones también en adultos.