Trastornos de la Función Hepática

1. Síndrome Ictérico

Aumento de la bilirrubina en sangre (mayor a 1 mg/dL) que confiere a la piel y mucosas una coloración amarillenta. Se observa principalmente en la esclerótica. También puede haber prurito y picor debido a la acumulación de sales biliares.

Etiología

  • Aumento de bilirrubina no conjugada o indirecta.
  • Aumento de bilirrubina conjugada o directa.

Aumento de la bilirrubina NO conjugada o indirecta

Etiología/tipos
  • Ictericia hemolítica o prehepática: Incremento de la producción por procesos hemolíticos (anemia hemolítica del recién nacido, anemia megaloblástica, transfusión sanguínea) o reabsorción de hematomas (menos típico).
  • Ictericia hepática: Problema en la absorción, unión y eliminación en el hepatocito. Competencia con bilirrubina no conjugada para llegar al hígado (hepatitis aguda o cirrosis, síndrome de Gilbert – problema en los transportadores). Alteraciones de la conjugación (déficit de UDP-glucoronil transferasa – síndrome de Crigler-Najjar).

2. Aumento de la bilirrubina conjugada o directa

Debido a:

  • Ictericia hepática: El hígado no puede transportar la bilirrubina al intestino. Alteraciones del metabolismo una vez conjugada en los microsomas: Síndrome Dubin-Johnson, Síndrome de Rotor.
  • Obstrucción de conductos biliares extrahepáticos debido a cálculos, tumores, colangitis o pancreatitis. Aumento de componentes biliares en sangre (sales, colesterol, bilirrubina conjugada).

3. Colestasis

Detención del flujo de bilis.

Etiología/tipos

  • Intrahepática: Obstáculo en el interior del parénquima hepático. Puede ser:
    • Canalicular: Afecta a nivel lobulillar (no se puede eliminar la bilirrubina).
    • Ductal: Hay lesión de los canalículos en el hilio, la bilirrubina conjugada no puede avanzar (en hepatitis y cirrosis).
  • Extrahepática: Obstrucción de la vía biliar que dificulta el paso de la bilis al duodeno (litiasis del colédoco, carcinoma de vías biliares, tumor de páncreas o ampolla de Vater, pancreatitis, parásitos en vías biliares).

Consecuencias

  • Ictericia (bilirrubina conjugada).
  • Prurito (acumulación de sales biliares).
  • Coluria e hipocolia/acolia: orina más oscura, color marronáceo. Heces más blanquecinas y ricas en grasas.
  • Mala digestión y malabsorción de grasas por falta de bilis.
  • Hipercolesterolemia.
  • Elevación de enzimas (FALC y GGT).
  • Malabsorción de lípidos y vitaminas liposolubles (A, D, E, K), conllevando a pérdida de peso y problemas de coagulación.

En la colestasis extrahepática, además, se suma:

  • Dilatación e inflamación de las vías biliares.
  • Problemas en la liberación de sales biliares y colesterol.
  • Daño hepático progresivo: hepatomegalia, colangitis.

Fisiopatología

La membrana de los hepatocitos, por acción de las sales biliares, se vuelve menos fluida (más uniones oclusivas), los conductos y células comienzan a dilatarse. Esto altera todo el epitelio de las células hepáticas. Como consecuencia, se acumulan sales biliares y bilirrubina (ictericia), hay un fallo mitocondrial que inhibe la síntesis de ATP.

4. Cirrosis

Enfermedad vascular (hipertensión portal) y funcional (insuficiencia hepática) que provoca la necrosis del hígado y altera la circulación hepática.

Etiología

  • Alcohol: la principal causa. Afecta al hígado y al páncreas. Resistencia a la insulina (diabetes mellitus, obesidad).
  • Fármacos: estrógenos, corticoides.

Histológicamente

  • Zona más dañada: centrolobulillar, debido a las citocinas liberadas por las células de Kupffer y los radicales libres.
  • Fibrosis difusa.
  • Esteatosis: acumulación de ácidos grasos en lugar de degradarlos.
  • Necrosis de hepatocitos.
  • Infiltrado de células polimorfonucleares (exceso de células blancas).

Fisiopatología del alcohol

  1. Al beber alcohol, la alcohol deshidrogenasa lo transforma en acetaldehído. Esto genera la producción de ácido láctico (a partir de piruvato) e impide la degradación de ácidos grasos mediante beta-oxidación, lo que lleva a su almacenamiento en el hígado (esteatosis). El acetaldehído también disminuye el ATP, aumenta los radicales libres y disminuye las enzimas antioxidantes.
  2. Estos metabolitos, sobre todo el acetato, impiden la presentación de antígenos a las células T cooperadoras, aumentando los antígenos en el hígado (daño al aparato de Golgi, disminución de enzimas que eliminan radicales libres) y provocando inflamación.
  3. Esto activa a las células de Kupffer (células defensivas que eliminan radicales libres), las cuales liberan citocinas y factores de crecimiento, aumentando la producción de colágeno (células estrelladas o de Ito) y provocando fibrosis. Las células de Ito almacenan grasa y, debido al consumo de alcohol, acumulan grasa en su interior, cambiando de color.

Consecuencias

Los múltiples episodios de destrucción (inflamación y necrosis) y regeneración producen:

  • Necrosis del parénquima hepático y regeneración anómala con depósito de colágeno (cicatrización).
  • Insuficiencia hepática: las células hepáticas se transforman en células afuncionales y fibrosadas.
  • Hipertensión portal: los nódulos de regeneración oprimen las venas centrolobulillares.
  • Pérdida de enzimas protectoras (catalasa, superóxido dismutasa).

5. Insuficiencia Hepática

Pérdida brusca o lentamente progresiva de las funciones hepáticas.

Etiología

  • Envenenamiento, toxinas.
  • Infecciones (virus).
  • Agentes químicos (alcohol, fármacos).
  • Trastornos metabólicos.
  • Enfermedades autoinmunes.
  • Obstrucción del flujo venoso (insuficiencia cardíaca derecha).
  • Enfermedades infiltrativas (amiloidosis, tumores infiltrativos, fibrosis quística…).
  • Colestasis.

Tipos

  • Insuficiencia hepática aguda: Desarrollo de encefalopatía hepática, disminución de la producción de proteínas, ictericia.
  • Insuficiencia hepática crónica: Consecuencia de la cirrosis.

Consecuencias

  • 1ª parte: Incapacidad para almacenar glucógeno (hipoglucemia). Incapacidad para sintetizar proteínas (hipoalbuminemia), lo que lleva a hiperaldosteronismo secundario. Diátesis hemorrágicas (sangrados). Disminución del colesterol en sangre (solo se absorbe de la dieta). Disminución de la producción de sales biliares, lo que provoca malabsorción lipídica y de vitaminas liposolubles (K, A, D), conllevando a problemas de coagulación, raquitismo y osteomalasia. Incapacidad para eliminar amoníaco como urea, lo que puede dañar el organismo (encefalopatía hepática).
  • 2ª parte: Acumulación de hormonas esteroideas en sangre: aumento de andrógenos (en mujeres) y estrógenos (en hombres), lo que puede provocar ginecomastia y disminución testicular. Aumento de fármacos en sangre. Incapacidad para conjugar la bilirrubina (ictericia). Disminución de la producción de proteínas (edemas y ascitis). La ascitis provoca la liberación de aldosterona, generando una alcalosis sistémica por eliminación de potasio. El exceso de amoníaco (NH3) en sangre lleva a la producción renal de amonio (NH4+), que es tóxico. La hiperventilación para compensar la alcalosis metabólica también favorece la eliminación de CO2, contribuyendo a la alcalosis.

Circulación Portal

Sistema de baja presión, ya que no existe resistencia en los sinusoides. Carece de válvulas, por lo que un incremento de la presión afecta a todo el sistema, provocando retorno venoso y congestión de las vísceras, incluido el bazo.

Síndrome de Hipertensión Portal

Aumento de la presión en la vena porta (>8 mmHg) que se transmite en sentido retrógrado.

Etiología

  • Aumento de resistencias circulatorias:
    • Presinusoidal: Presión sinusoidal normal. Causas prehepáticas (obstáculos en la vena porta) o hepáticas (afectación difusa de los espacios porta, inflamaciones o tumores).
    • Postsinusoidal: Aumento de la presión sinusoidal. Causas hepáticas (cirrosis – 90% de los casos – o enfermedad venooclusiva hepática) o posthepáticas (oclusión de la vena hepática, trombosis, malformaciones, compresiones, insuficiencia cardíaca derecha, pericarditis constrictiva, valvulopatía tricúspide).
  • Aumento del flujo sanguíneo: Sustancias que provoquen vasodilatación de la arteriola esplénica, desajuste del equilibrio de barorreceptores, sustancias vasopresoras (sodio, sistema renina-angiotensina-aldosterona).

Consecuencias

  1. Malabsorción.
  2. Esplenomegalia: acumulación de sangre en el bazo, lo que provoca la destrucción de células de todo tipo. La sangre que no puede pasar al hígado se desvía al bazo. La esplenomegalia puede generar hipotensión arterial debido a la acumulación de sangre y a la liberación de sustancias vasodilatadoras. La hipotensión, a su vez, provoca un aumento de la frecuencia cardíaca (taquicardia) y del gasto cardíaco.
  3. Déficit de factores de coagulación.
  4. Formación de cortocircuitos portales:
    • Formación de varices esofágicas (riesgo de ruptura).
    • Intolerancia a la glucosa (resistencia a la insulina en los tejidos, disminución del metabolismo de la insulina y el glucagón en el hígado).
  5. Hipotensión arterial (por la liberación de sustancias vasodilatadoras como el óxido nítrico), aumento del gasto cardíaco, disminución del volumen de llenado ventricular, activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y de la hormona antidiurética (ADH). El hiperaldosteronismo secundario (debido al edema) aumenta el volumen extracelular y genera alcalosis metabólica. Insuficiencia renal. Encefalopatía hepática (las sustancias tóxicas no se metabolizan en el hígado y llegan al sistema nervioso central). Bacteriemia (el hígado no puede eliminar bacterias de la sangre debido a la disminución de la función de las células de Kupffer).
  6. Ascitis y edemas: debido a la hipoalbuminemia, la linfa se acumula en la cavidad peritoneal y la sangre se desvía hacia el bazo. El riñón recibe menos sangre y responde liberando renina-angiotensina-aldosterona y ADH.

Funciones Hepáticas

  1. Órgano anexo al aparato digestivo: sintetiza bilis.
  2. Almacén de glucosa, síntesis de lípidos y proteínas.
  3. Metabolismo: conjuga diversos compuestos liposolubles para hacerlos hidrosolubles.
  4. Síntesis proteica (factores de coagulación, proteínas plasmáticas de fase aguda).

Trastornos de la Vesícula Biliar

Litogénesis Biliar o Colelitiasis

Formación de cálculos en el interior de las vías biliares por alteración en la formación de los componentes de la bilis.

1. Cálculos de colesterol

Formados por más de un 70% de colesterol, el resto: calcio, ácidos biliares, pigmentos biliares, proteínas y fosfolípidos. Los ácidos biliares y la fosfatidilcolina evitan que el colesterol precipite, manteniéndolo en disolución micelar. El cálculo se forma cuando se saturan estos dos últimos por una elevada cantidad de colesterol.

Etiología

  • Aumento de la secreción biliar de colesterol (obesidad, fármacos…).
  • Disminución de la fosfatidilcolina: dieta no equilibrada.
  • Disminución de las sales biliares por problemas en la circulación enterohepática.
  • Disminución de la producción de ácidos biliares: alteración de la circulación enterohepática (nutrición parenteral, estasis biliar, malabsorción biliar en el íleon).

Consecuencias

Precipitación del colesterol en forma de cristales en las vías biliares.

2. Cálculos pigmentarios

Formados por bilirrubina no conjugada y un 10% de colesterol. Se producen por la presencia de una gran cantidad de bilirrubina no conjugada, como en la hemólisis de glóbulos rojos.

Etiología

  • Anemia hemolítica crónica.
  • Hepatopatía crónica (cirrosis alcohólica).
  • Desconjugación de la bilirrubina (bacterias o parásitos).

Consecuencias

La bilirrubina no conjugada precipita en forma de cristales y se acumula dentro de la vesícula biliar.

Síntomas

  • Asintomático: En muchos casos no hay síntomas.
  • Si hay síntomas, son debidos a la inflamación y obstrucción biliar:
    • Cólico biliar: Dolor agudo en la zona de la vesícula biliar. El cálculo se acumula en los conductos de salida, aumentando la presión y provocando contracciones dolorosas (náuseas, vómitos).
    • Colecistitis aguda: Inflamación de la pared vesicular que libera citoquinas, provocando fiebre y leucocitosis. La fosfolipasa A2, presente en la bilis, transforma la fosfatidilcolina en lisolecitina, un irritante de la pared vesicular.

Complicaciones

  • Perforación de la vesícula biliar y fístula colecistoentérica (migración del cálculo al intestino, posible obstrucción).
  • Empiema vesicular: acumulación de pus en la vesícula biliar.
  • Colangitis: inflamación del conducto colédoco o pancreático por el paso del cálculo, pudiendo desarrollar pancreatitis aguda y carcinoma. Ictericia obstructiva por pancreatitis aguda.
  • Carcinoma vesicular: si no se elimina el cálculo, las células se pueden malignizar (metaplasia).

Páncreas Exocrino

Encargado de secretar enzimas digestivas (zimógenos) que se activan al llegar al intestino. El control de la secreción es humoral y vagal.

1. Pancreatitis Aguda

Inflamación rápida del páncreas.

Causa

Activación prematura de las enzimas pancreáticas (antes de llegar al duodeno, donde se activan por la enteroquinasa). Esto provoca la autodigestión del páncreas, atrayendo neutrófilos que activan la tripsina. La tripsina activa a su vez otras enzimas (fosfolipasa A2, elastasa, protombina, calicreína), produciendo una inflamación generalizada.

Etiología

  • Alcohol.
  • Litiasis biliar.
  • Obstrucción de los conductos pancreáticos.
  • Reflejo duodenohepático.
  • Fallos en el aparato de Golgi.
  • El alcohol aumenta la permeabilidad de los conductos pancreáticos, permitiendo que las enzimas abandonen los ácinos donde se producen y salgan a la circulación. También favorece la secreción de proteínas anómalas que se acumulan y forman tapones.
  • Los fallos en el aparato de Golgi impiden la correcta separación de las enzimas pancreáticas de las lisosomales, empaquetándolas en la misma vesícula. Las enzimas lisosomales activan a las enzimas pancreáticas dentro del páncreas.
  • La fosfolipasa A2 se activa en la pancreatitis aguda y degrada los fosfolípidos de las membranas celulares, provocando hipoalbuminemia. También produce sustancias tóxicas, como la lisolecitina, que necrosan el tejido pancreático, incluyendo los islotes de Langerhans. La necrosis del tejido adiposo provoca calcificación y contribuye a la hipocalcemia. La destrucción de los islotes de Langerhans disminuye la producción de insulina, provocando hiperglucemia.
  • La elastasa degrada el tejido elástico de los vasos sanguíneos, provocando hemorragias.
  • El complemento se activa y puede ser tóxico a nivel celular, además de contribuir a la destrucción de los vasos sanguíneos y las hemorragias.
  • La protrombina forma trombos que provocan isquemia. Las hemorragias e isquemia en el páncreas pueden provocar gangrena pancreática.
  • Las enzimas bradicinina y calicreína provocan vasodilatación y dolor. La vasodilatación activa a los nociceptores, provocando dolor. Además, la vasodilatación puede provocar hipovolemia y shock hipovolémico.
  • La hipoxia se produce porque la fosfolipasa A2 degrada el surfactante pulmonar, necesario para disminuir la tensión superficial y mantener la misma presión en todos los alvéolos, independientemente de su tamaño.
  • La pancreatitis aguda también puede provocar daño renal.

2. Pancreatitis Crónica

Inflamación progresiva del páncreas que destruye los tejidos exocrinos y endocrinos, provocando la fibrosis del órgano.

Tipos

  • Pancreatitis crónica calcificante: (70-80% de los casos). Asociada al consumo de alcohol (>80 g/día). Se caracteriza por una distribución irregular de las lesiones, tapones de proteínas y cálculos intraductales, atrofia y estenosis de los conductos pancreáticos.
  • Pancreatitis crónica obstructiva: Debida a una obstrucción del conducto pancreático principal (tumor, cicatriz, estenosis papilar). Se observa una dilatación del sistema ductal previa a la estenosis.
  • Pancreatitis crónica idiopática: Causa desconocida. Puede estar relacionada con la desnutrición infantil.
  • Pancreatitis crónica con hipercalcemia: Asociada al hiperparatiroidismo. La hipercalcemia favorece la formación de cálculos pancreáticos.
  • La obstrucción del conducto pancreático principal (por tumor, estenosis, etc.) provoca la dilatación del conducto, inflamación y fibrosis del páncreas, lo que lleva a la pérdida de función del órgano.
  • La pancreatitis crónica calcificante está relacionada con el consumo excesivo de alcohol (más de 50 g/día). El alcohol disminuye la secreción de agua y bicarbonato por el páncreas exocrino, pero no afecta a la secreción de proteínas. Esto favorece la formación de tapones de proteínas en los conductos pancreáticos. Además, el alcohol disminuye la secreción de sustancias que inhiben la precipitación del calcio, lo que favorece la formación de cálculos sobre los tapones de proteínas y la calcificación del páncreas. La activación progresiva de las enzimas pancreáticas provoca inflamación y fibrosis, lo que lleva a la atrofia del páncreas.
  • La muerte del tejido pancreático provoca problemas de absorción de nutrientes, pérdida de peso, dolor en la boca del estómago (donde comienza el páncreas) y diabetes mellitus (por la destrucción de los islotes de Langerhans y la disminución de la producción de insulina). La pancreatitis crónica también puede afectar al hígado, provocando hepatitis e ictericia.