TRAUMATISMO TORÁCICO

ETIOLOGÍA

  • Los accidentes de tráfico (80-85%).
  • Caídas (10-15%).
  • Grupo misceláneo (accidentes laborales, agresiones, accidentes deportivos, etc.) el 5%.

CONSIDERACIONES INICIALES

Asegurar la presencia de una vía aérea permeable y que permita la correcta ventilación del paciente, el control de los puntos de sangrado externo y la existencia de una adecuada perfusión tisular.

Los pacientes con lesiones torácicas importantes pueden presentar un severo distrés respiratorio o un franco fallo respiratorio, que haga necesaria la inmediata instauración de ventilación mecánica, incluso antes de disponer de datos analíticos y radiológicos.

Habrá que atender a la valoración de la estabilidad hemodinámica. Inicialmente el estado hemodinámico se evaluará mediante la palpación de los pulsos periféricos y la medición de la presión arterial.

La existencia de hipotensión y taquicardia se considerarán debidas a un shock hipovolémico de causa hemorrágica, mientras no se demuestre lo contrario.

El sangrado externo se controlará mediante compresión directa de los puntos de hemorragia. Otros datos clínicos como la ingurgitación de las venas del cuello, pueden orientar hacia la existencia de un taponamiento cardiaco o de un neumotórax a tensión.

Una vez conseguida la estabilización hemodinámica del paciente, se procederá a la realización de estudios radiológicos y analítica (incluyendo la determinación de gases arteriales) urgentes, y cada tipo de lesión torácica se evaluará y tratará de manera específica.

TRAUMATISMOS TORÁCICOS ABIERTOS

Son aquellos en los que existe una solución de continuidad de la pared torácica, con disrupción de la pleura visceral, acompañándose, generalmente, de laceración y contusión del pulmón subyacente.

Están producidos generalmente por heridas por arma de fuego o arma blanca.

Los traumatismos abiertos del tórax deben ser transformados en cerrados mediante la compresión con gasas o compresas impregnadas en vaselina.

Posteriormente el tratamiento continuará con la colocación de un drenaje torácico para evacuar el hemoneumotórax que habitualmente acompaña a una lesión torácica penetrante.

Estará indicada la realización de una toracotomía de emergencia si hay una pérdida inicial de sangre por el tubo de drenaje de 1.500 ml o si persiste un sangrado continuado a un ritmo superior a los 250 ml/h.

Si el paciente está hemodinámicamente inestable o existe un hemotórax que no pueda ser adecuadamente evacuado con un tubo torácico, también son indicaciones de toracotomía.

Otras indicaciones para una intervención quirúrgica urgente son las lesiones cardiacas, de aorta u otros grandes vasos, lesiones traqueales o de bronquios principales y lesiones esofágicas.

Ante cualquier sospecha de taponamiento cardiaco se debe llevar a cabo una toracotomía de urgencia. Si la situación del paciente lo permite, la realización de una ecocardiografía sería la exploración indicada.

LESIONES DE LA PARED TORÁCICA

FRACTURAS COSTALES

  • Se ocasionan, aproximadamente, en el 85% de los traumatismos torácicos no penetrantes.
  • Mecanismos de producción:
    • Compresión anteroposterior, produciendo la rotura en la zona lateral del arco costal.
    • Golpe directo, ocasionando la fractura costal en el sitio del impacto.

Clínica:

  • Dolor sobre la fractura, que se acentúa con la inspiración profunda, movimientos o al presionar sobre la costilla fracturada.
  • Crepitación o crujido costal de las costillas afectas.

Diagnóstico

Radiografía de parrilla costal.

Tratamiento

  • AINES, evitando opioides sistémicos ya que pueden producir depresión ventilatoria y de la tos.
  • La analgesia regional, a través de bloqueo intercostal o extrapleural, es eficaz en la mejoría de la mecánica respiratoria. Considerar en caso de fracturas múltiples, edad avanzada o enfermedad pulmonar subyacente.

FRACTURA DE 1ª Y 2ª COSTILLA

Indica traumatismo de gran intensidad porque:

  • Son más cortas y robustas.
  • Están protegidas por la cintura escapulohumeral.

La fractura de la 1ª costilla se asocia a:

  • Lesiones de vasos subclavios.
  • Lesiones del plexo braquial ipsilaterales.

Una fractura de 1ª costilla desplazada posteriormente o lateralmente conlleva a lesión de grandes vasos y debe ser descartada con una angiografía.

FRACTURA DE COSTILLAS INFERIORES (9ª, 10ª, 11ª)

Debido a su movilidad, es raro que se fracturen.

Es necesaria la realización de una ecografía y/o TAC abdominal para descartar una lesión diafragmática, hepática o esplénica.

VOLET COSTAL

Se produce cuando tres o más costillas adyacentes se fracturan en dos o más puntos de las mismas.

Da lugar a tórax inestable, con movimiento paradójico de la zona de pared torácica afectada, hacia dentro en la inspiración y hacia fuera en la espiración.

Mecánicamente, el fallo de un segmento de pared torácica produce:

  • Una ventilación ineficaz.
  • Disminución del volumen corriente (VC) y de la capacidad pulmonar vital (CPV).
  • Secundariamente, atelectasia del pulmón subyacente.