Trombosis Venosa Profunda: Una Guía Completa

¿Qué es la Trombosis Venosa Profunda (TVP)?

Trombosis Venosa Profunda 

Es una formación de fibrina en el interior de las venas del sistema venoso profundo. 

Puede crecer, progresar y fragmentarse. Si se produce desprendimiento, desplazamiento y fijación en el pulmón: puede provocar embolia. 

Tipos de Tromboembolia Venosa

LA TROMBOEMBOLIA VENOSA SE DIVIDE EN: 

1. Trombosis venosa profunda: se forma un coágulo de sangre en una vena profunda, generalmente en la parte inferior de la pierna, el muslo o la pelvis.

2. Trombo embolia pulmonar: cuando un coágulo se desprende y viaja a través del torrente sanguíneo hacia los pulmones. 

Patogenia de la TVP: La Triada de Virchow

PATOGENIA: 

TRIADA DE VIRCHOW 

1. ESTADO HIPERCOAGULABLE: puede estar provocado por tumor maligno, embarazo y periodo de periparto, tratamiento con estrógenos, traumatismo o cirugía de extremidad inferior, cadera, abdomen o pelvis, enteropatía inflamatoria, síndrome nefrótico, septicemia, trombofilia. 

2. LESIÓN EN LA PARED VASCULAR: puede estar provocado por traumatismo o cirugía, punción venosa, irritación química, valvulopatía o valvuloplastía, ateroesclerosis, sonda permanente. 

3. ESTASIS CIRCULATORIA: puede estar provocado por Fibrilación auricular, disfunción ventricular izquierda, inmovilidad o parálisis, insuficiencia venosa o várices, obstrucción venosa por tumor, obesidad o embarazo. 

a) Estasis circulatoria: anomalías de hemorreología y turbulencia en las bifurcaciones vasculares y las regiones estenóticas. 

b) Lesión en la pared vascular: anomalías en el endotelio, tales como ateroesclerosis e inflamación vascular asociada 

c) Estado hipercoagulable: anomalías en las vías de coagulación y fibrinolíticas y en la función plaquetaria asociadas a un mayor riesgo de TEV y otras cardiovasculopatías (como arteriopatía coronaria APC; insuficiencia cardiaca e ictus en pacientes con FA

Daño endotelial: vasoconstricción transitoria y una disminución de velocidad sanguínea. 

Estasis venosa: agregación plaquetaria y tapón plaquetario. 

Hipercoagulabilidad: Primarias, alteraciones en la coagulación y secundarias. 

Factores que Influyen en la Formación de un Trombo Venoso

¿Qué factores influyen en la formación de un trombo venoso? 

Triada de Virchow: Alteraciones de la pared del vaso, Enlentecimiento del flujo sanguíneo, Alteraciones de la coagulación 

Evolución Espontánea de la Trombosis Venosa Profunda

¿Cuál es la evolución espontánea de la trombosis venosa profunda? 

Resolución sin tratamiento. 

*Evolución: autosisolución, extensión proximal o distal, fragamentación, embolizacióon (embolia pulmonar) 

Incidencia: 160 casos/100.000 hab. 

Complicaciones de la TVP

COMPLICACIONES: embolia pulmonar (EP), síndrome postrombótico, TVP recurrente, Gangrena venosa, Supuración y sepsis. 

Proceso de Formación de un Trombo Venoso

¿Cómo se produce? 

1. Formación trombo.

2. Agregación plaquetaria. 

3. Depósito glóbulos rojos, fibrina y plaquetas.

4. Circulación colateral. 

5. Crecimiento trombo 

6. Desprendimiento (embolia) 

Manifestaciones Clínicas de la TVP

MANIFESTACIONES CLÍNICAS 

1. Edema 97% 

2. Dolor 86% 

3. Calor 72%  (El hallazgo más útil es la presencia de diferencia gemelar, 10cm debajo de TT) 


SIGNOS DE TVP 

Homans: Dolor con la dorsiflexión 

Pratt: Tres venas dilatas pretibiables persistentes a 45 grados 

Ollow: Dolor a la presión gemelar contra plano ósea 

Lowemberg: Dolor a insuflación entre 60 y 150mmHg

SÍNTOMAS 

Dolor, Hipersensibilidad, Edema, Sensación de peso, Impotencia funcional, Aumento de la temperatura local, Circulación colateral. 

TEST: Puntaje de Wells 

Diagnóstico de la TVP

DIAGNÓSTICO

TVP improbable 0-1 

Dímero D (negativo) Diagnóstico excluido 

TVP Probable 

Dímero D (positivo) Ultrasonografía completa de miembros inferiores (Diagnóstico confirmado) 

Doppler Duplex: Constituye una de las pruebas de diagnóstico no invasivas, carece de riesgo y complicaciones, pero es menos sensible para los trombos localizados por debajo de la rodilla; detecta con mayor certeza trombos poplíteos, femorales o ilíacos, con sensibilidad de alrededor de 97% 

Dímero D: Producto de degradación del coágulo de fibrina polimerizada, que se determina en sangre por medio de pruebas inmunológicas cuantitativas (ELISA) o cualitativas (LATEX), cuyos niveles se elevan básicamente en personas con trombosis recientes.  


TVP PROXIMAL: buena evidencia ante anticoagulación 

TVP DISTAL: Tratar en casos sintomáticos o de alto riesgo de propagación de lo contrario monitorizar 

FACTORES DE RIESGO DE PROPAGACIÓN: Longitud >5mm, diámetro máximo >7mm compromiso multivena, cercana a venas proximales, TVP no provocado, cáncer activo, antecedente de TVP, estado intrahospitalario. 

Tratamiento de la TVP

TRATAMIENTO: ANTICOAGULANTES: Heparinas de bajo peso molecular(daltepraina, enoxaparina), Heparina no fraccionada IV (Heparina sódica) 

ANTIFIBRINOLÍTICO: Alteplasa, Tenecteplasa

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Plestismografía, Doppler, Eco-Doppler color 

Importancia de la Prevención de la TVP

¿PORQUÉ DEBE PREVENIRSE? Por su gravedad, frecuencia, elevada mortalidad, dificultad del diagnóstico, tratamiento complicado, porque existe una profilaxis eficaz, por la reducción de costes. 

Electrocardiograma: Una Herramienta Esencial en Cardiología

Definición y Aplicaciones del Electrocardiograma

ELECTROCARDIOGRAMA 

DEFINICIÓN: Es el registro de la actividad eléctrica del corazón tanto en las aurículas como en los ventrículos durante cada ciclo cardiaco. Es un procedimiento no invasivo 

Esta indicado para: 

  • Confirmar o descartar una enfermedad coronaria
  • Preoperatorio de cirugía 
  • Reconocimiento de arritmias 
  • Paciente con patología coronaria que ingresa a UCI 
  • Paciente operado de cirugía cardiaca post operatorio inmediato. 
  • Todo paciente que presente dolor precordial. 

DI, DII, DIII: Bipolares 

aVF, aVL, aVR: Unipolares 

DIII: bifásica + inferior 

aVF: positiva +

DII: Inferior +

aVL y DI – : lateral 

-150 +60 patología cardiaca 

v1 v2: Región septal 

v3 v4: cara anterior 

v5 v6: cara lateral izquierda 

Lateral: DI, aVL, V5 y V6 

Inferior: DII, DIII, aVF, 

Posterior: aVR 

Septal: V1, V2, 

Anterior: V3 y V4 

Interpretación del Electrocardiograma

PAPEL

papel milimetrado, formado por cuadrados de 1mm de lado, con línea de doble grosor cada 5 cuadrados (5mm). La velocidad estándar es de 25mm/sg, de manera que 1mm equivale a 0.04sgn y 5 mm a 0.2sg 

FRECUENCIA 

Ritmos regulares 

De R a R si cae en cuadros grandes contarlos y dividirlos: 

ejemplo

300 (constante) / 4 =75lpm 

con la formula de 1500 es la que no cae en cuadros grandes, si no en chicos 

ejemplo 

1500 / 23 = 65 lpm 

Ritmos irregulares 

Se cuentan 30 cuadros grandes y se cuentan el número de R y se multiplica por 10 

o se cuentan 15 y se multiplica por 20 

Onda P: Despolarización auricular (Sístole) 

Complejo QRS: Despolarización ventricular (Sístole) 

Onda T: Repolarización ventricular (Díastoles) 

Despolarización: activación 

Repolarización: inactividad 

Ritmo Sinusal: Un Ritmo Cardíaco Normal

RITMO SINUSAL 

Onda P positiva en II y nefagitva en aVR, que nos indica una despolarización auricular en sentido descendente. 

Frecuencia entre 60 y 100 lpm 

Toda onda P debe ir seguida de un complejo QRS 

Espacio RR equidistantes 

Intervalo PR o PQ normal 


Reanimación Cardiopulmonar (RCP): Salvar Vidas en Situaciones de Emergencia

Paro Cardiorrespiratorio: Una Emergencia Médica

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) 

Paro cardiorrespiratorio: Un paro cardiorrespiratorio es una interrupción repentina e inesperada de la actividad mecánica del corazón y de la respiración espontánea, esto interrumpe el transporte de oxígeno a los órganos vitales, principalmente, al cerebro. 

Cadena de Supervivencia: Pasos para Aumentar las Probabilidades de Supervivencia

CADENA DE SUPERVIVENCIA 

PCEH: Activación de la respuesta a emergencias, RCP de alta calidad, Desfibrilación, Reanimación avanzada, Cuidados posparo cardiaco, Recuperación. 

PCIH: Reconocimiento y prevención tempranos (prevenir el rcp), activación de la respuesta a emergencias, RCP de alta calidad, Desfibrilación, Cuidados posparo cardiaco, Recuperación 

Los pacientes que logran un retorno a la circulación espontánea después de un paco cardiaco en cualquier entorno presentan procesos fisiopatológicos complejos denominados Síndrome post paro cardiaco: este síndrome cumple una función importante en la mortalidad de los pacientes e incluye: lesión cerebral posparo, disfunción miocárdica posparo, isquemia sistemática y respuesta a la perfusión, patología aguda y crónica persistente que puede haber precipitado el paro cardiaco. 

Enfoque Sistemático para la RCP

ENFOQUE SISTEMÁTICO 

Tiene como objetivo prestar soporte y restablecer la oxigenación, la ventilación y la circulación eficaces con restauración de la función neurológica intacta. 

* Evaluación inicial (visualización y seguridad de la escena)

* Evaluación de soporte vital básico 

* Evaluación primaria A,B,C,D,E

* Evaluación secundarias Sample, las H y las T 

PACIENTE INCONSCIENTE -> Evaluación de SVB ->Evaluación primaria -> Evaluación secundaria 

PACIENTE CONSCIENTE -> Evaluación primaria ->Evaluación secundaria 

Evaluación del Soporte Vital Básico (SVB)

EVALUACIÓN DEL SVB 

Se basa principalmente en la RCP temprana, manejo básico de la vía aéreas y desfibrilación, pero no con técnicas avanzadas para la vía aérea ni en la administración de medicamentos. 

RCP de Alta Calidad: Claves para el Éxito

RCP DE ALTA CALIDAD 

  • Comprimir el tórax con fuerza y rapidez al menos 5 cm o dos pulgadas a una velocidad de 100 a 120 por minuto. 
  • Deje el tórax se expanda por completo después de cada compresión 
  • Cambiar al compresor cada dos minutos o antes sí se fatiga. El cambio debe de tardar solo unos cinco segundos 
  • Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones a 10 segundos o menos (FCT alta)
  • Evitar una ventilación excesiva. 

Evite: análisis prolongados del ritmo comprobaciones de pulso frecuentes o inapropiados, ventilación prolongada, movimiento innecesarios del paciente. 

Evaluación Primaria: A, B, C, D, E

EVALUACIÓN PRIMARIA 

Vía aérea: Mantenga la vía aérea abierta en pacientes inconscientes mediante el uso de la maniobra de extensión de la cabeza y elevación del mentón, una cánula orofaríngea o una cánula nasofaríngea 

Buena Ventilación: Administre oxígeno cuando esté indicado. Capnografía cuantitativa 

Circulación: Capnografía cuantitativa (si la presión parcial de CO, en el aire exhalado al final de la espiración (o PETCO,] es inferior a 10 mm Hg, intentar mejorar la calidad de la RCP)  Un aumento repentino del ETCO, a más de 25 mm Hg puede indicar un RCE.  

Déficit Neurológico: Glasgow AVDI: Alerta, respuesta a Voz, respuesta a Dolor, Inconsciente

Exposición: Quitar la ropa para examen físico 

Evaluación Secundaria: SAMPLE, Las H y Las T

EVALUACIÓN SECUNDARIA: Se realiza el diagnóstico diferencial, que incluye la obtención de una historia clínica focalizada, y el tratamiento de las causas subyacentes (las H y las T) 

SAMPLE: Signos y síntomas; Alergias; Medicamentos (incluida la última dosis administrada); Previa historia clínica; La última comida consumida; Eventos 

CAUSAS REVERSIBLES: Las H y las T: 

Hipovolemia; Hipoxia; Hidrogenión (acidosis); Hipo-/hperpotasemia; Hipotermia 

neumotórax a Tensión; Taponamiento cardiaco; Tóxicos; Trombosis (pulmonar); Trombosis (coronaria) 


Equipo de alto rendimiento 

Tiempos, calidad, coordinación y administración 

Líder: Asigna las funciones a los miembros del equipo. 

Medicamentos IV/IO: accesos iv/io, administrar el fármaco, rol de proveedor de Soporte avanzado  

Encargado del registro: Registra la hora de las intervenciones y medicación 

Compresor

Desfibrilador

Vía aérea 

Ritmos desfibrilables (taquicardia ventricular y fibrilación ventricular)

Trastornos Ácido Base: Equilibrio del pH en el Cuerpo

TRASTORNOS ÁCIDO BASE 

pH=7.35 a 7.45  (menor acidosis) (mayor alcalosis) 

pO2= 80 -100 mmHg 

pCO2 = 35-45 mmHg  (menor alcalosis) (mayor acidosis)

HCO3= 22-26mEq/L (menor acidosis) (mayor alcalosis) 

El bicarbonato es DIRECTAMENTE proporcional al pH 

La PCO2 es INVERSAMENTE proporcional al pH 

un pH anormal con un componente ácido o base anormal = DESCOMPENSADO 

un pH anormal con los dos componentes acido y base anormal = PARCIALMENTE DESCOMPENSADO 

un pH normal con componentes ácido o base anormal pero equilibrados = COMPENSADO 

Ventilación Mecánica: Soporte Respiratorio Artificial

Intervenciones de Enfermería con Paciente en Ventilación Mecánica

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA CON PACIENTE EN VM 

INDICACIONES PARA ASPIRAR 

  • Tos 
  • Secreciones visibles 
  • Secreciones audibles 
  • Aumento de la presión máxima de la vía aérea 
  • Disminución del volumen corriente con respecto al programado 
  • Aumento del trabajo respiratorio 
  • Esfuerzo evidente de músculos accesorios 
  • Atrapamiento aéreo y visible en curvas y bucles 

NEUMOTAPONAMIENTO O CUFF 

20-30cmH2O o 15-22 mmHg 

GENERALIDADES 

Higiene de manos antes y después de procedimientos 

Elevación de la cabecera a 30° 

Higiene oral con clorhexidina 

Evaluación Diaria de la posibilidad de extubación 

Aspiración subglótica 

Weaning Ventilatorio: Proceso de Retiro Gradual de la Ventilación Mecánica

WEANING VENTILATORIO 

retiro facil, retiro dificil y retiro prolongado 

CRITERIOR PARA INICIAR EL RETIRO DE LA VM 

  • EDO. NEUROLÓGICO: glasgow +12 puntos, 4 tareas: abrir los ojos, fijar y seguir con la mirada, apretar la mano observada y sacar la lengua. Reflejos: tusígeno, nauseo y deglutorio 
  • EDO. RESPIRATORIO: pa2/fio2 >200, sao3 >92%m con fio2 <=50% PEEP <8cm, pao2 >60 mmhg pco2 <50 mmHg con ph >7.3 fr <30 rpm 
  • EDO. HEMODINÁMICO: estabilidad hemodinámica, Fc <140 lpm t/a sistolica >90 mmhg y <180 mmhg 

PRUEBA DE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA: realizar cada 8hrs por 30-120 minutos 

PRUEBA DE FUGA: Consiste en desinflar el neumotaponamiento y observar si existe fuga en el ventilador >20% fuga 


CUIDADOS POST ESTUBACIÓN 

  • Higiene bronquial adecuada 
  • Fisioterapia y rehabilitación pulmonar
  • Cambios de posición y movilización continua
  • Oxigenoterapia de alto o bajo flujo 
  • Iniciar dieta vía oral si las condiciones del paciente lo permiten 

Traqueostomía: Una Intervención Quirúrgica para Asegurar la Vía Aérea

TRAQUEOSTOMÍA 

es la intervención quirúrgica que se ejecuta de modo general en los diversos traumatismos de cuello, que comprometen permeabilidad de las vías aérea o para sustituir la intubación endotraqueal prolongada. 

Complicaciones del estoma y/o periestomales 

  • Dermatitis periostomal 
  • Infección 
  • Granuloma 
  • úlcera 
  • Hemorragia 

Aspiración Abierta y Cerrada: Técnicas para Eliminar Secreciones

ASPIRACIÓN ABIERTA 

Materiales: aspirador de vacío, recipiente para la recolección de secreciones, sondas de aspiración estériles, tubo o goma de aspiración, guantes estériles, ambú con reservorio conectado a fuente de oxígeno, jeringa de 10mlm suero fisiológico, botella de agua bidestilada, equipo de lavado bronquial, conector de sims 

  1. lavado de manos
  2. explicar el procedimiento 
  3. colocarlo en posición semi fowler 
  4. verificar fijación 
  5. prepara el tubo de aspirar conectado al frasco de aspirar y al equipo de aspiración 
  6. Comprobar el funcionamiento del aspirador y ajustar la presión de succión entre 40.80 mmHg 
  7. Mantener el ambú cerca del paciente y conectado a la fuente de oxígeno 
  8. Preoxigenar al paciente con FiO2 100% al menos durante un minuto (3-5minutos)
  9. Colocación de guantes esteriles 
  10. Tomaremos la sonda de aspiracion con la mano limpia tomaremos el tubo o goma de aspiración 
  11. Desconectar la paciente del respirador 
  12. Introducir el cateter en el agua esteril o solución salina fisiológica por 2 o 3 veces 
  13. No avanzar más cuando se note resistencia 
  14. Aspirar rotando la sonda suavemente y retirlar con movimiento continuo sin volver a introducirla 
  15. Repetir de 2 a 3 veces la aspiración y ésta no durara más de 15 sg. 

CERRADO 

Materiales: Catéter estéril cubierto por un manguito de plastico que suprime la necesidad de desconectar al paciente del vm 

DEL 1 AL 4 Es lo mismo 

  1. Preparar el tubo de aspirar conectado al frasco de aspirar y al equipo de aspiración 
  2. Comprobar el funcionamiento del aspirador y ajustar la presión de succión entre 40-80mmHg 
  3. Cargar la jeringa de 20 ml con agua bidestilada o SAF 0.9% al conectarla al orificio de irrigación 
  4. Girar la válvula de control hasta la posición de abierto e introducir la sonda a través del TET
  5. Aspirar presionando la válvula de aspiración y retirar suavemente el cateter
  6. Lavar la sonda introduciendo agua con la jeringa a través del orificio de irrigación 
  7. No debe de durar la aspiración más de 10-15 segundos 
  8. cerrar de nuevo la válvula 


Volumenes Pulmonares: Una Medida de la Función Respiratoria

VOLUMENES PULMONARES 

Volumenes corriente o volumen de ventilación pulmonar: es la cantidad de aire que ingresa a los pulmones con cada inspiración o que sale en cada espiración en reposo. Es de aproximadamente 500 ml en el varón adulto.  

Volumen de reserva inspiratoria: se registra cuando se realiza una inspiración forzada, corresponde al aire inspirado adicional al volumen corriente (aproximadamente 3,000 ml) 

Volumen de reserva espiratoria}: se registra cuando se realiza una espiración forzada, corresponde al aire espirado adicional al volumen corriente (aproximadamente 1,100 ml).  

Volumen residual: es el volumen de aire que queda en los pulmones después de una espiración forzada; es en promedio de 1,200 ml. 

Capacidad inspiratoria: Es igual al volumen corriente más el volumen de reserva inspiratoria. Representa la cantidad de aire que una persona puede inspirar, comenzando en el nivel espiratorio normal y distendiendo los pulmones hasta la máxima capacidad, su valor aproximado es de 3600 ml. 

Capacidad residual funcional: Es el volumen de reserva espiratoria más el volumen residual. Representa el aire que queda en los pulmones al final de una espiración normal. La capacidad residual funcional corresponde al volumen pulmonar en el que la tendencia de retracción de los pulmones y la tendencia opuesta de la pared torácica a expandirse son iguales, es decir están en equilibrio, y corresponde a la posición de reposo del aparato respiratorio (aproximadamente 2,300 ml). 

Capacidad vital: Es el máximo volumen de aire espirado tras un esfuerzo inspiratorio máximo. Se obtiene sumando el volumen de reserva inspiratorio más el volumen corriente, más el volumen de reserva espiratoria (aproximadamente 4,600 ml). 

Capacidad total: Es el volumen máximo que puede ingresar a los pulmones tras un esfuerzo inspiratorio máximo (aproximadamente 5,800 ml). Se obtiene sumando la capacidad vital más el volumen residual.  

Ventilación Mecánica: Tipos y Aplicaciones

VENTILACIÓN MECÁNICA 

Es un procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato mecánico para suplir total o parcialmente la función ventilatoria 

NO INVASIVA: CÁNULAS NASALES, MASCARILLA FACIAL, MASCARILLA CON RESERVORIO, CIPAP

INVASIVA: VM