Introducción a la Odontología Operatoria

La Operatoria Dental es la disciplina de la odontología que se ocupa de las restauraciones de las piezas dentarias afectadas por causas infecciosas (caries) o no infecciosas (traumatismos, abrasiones, erosiones y abfracciones). También brinda soluciones a anomalías de color, forma y posición. Es una disciplina que se basa en la ciencia, pero también es arte.

  • Ciencia: porque requiere un conocimiento cierto de las cosas por sus principios y causas.
  • Arte: por ser un conjunto de preceptos y reglas necesarias para hacer bien una cosa.

Evoluciona gracias a la evidencia de la investigación científica.

La operatoria dental previene la enfermedad, preserva la salud y restaura los tejidos dentarios afectados.

El odontólogo necesita tener conocimientos científicos para poder cumplir su objetivo: prevenir y restablecer la salud.

El dominio de una técnica no asegura que el éxito sea perdurable, ya que los constantes avances hacen que la verdad de hoy sea la mentora del mañana.

El valor real de la operatoria dental es tal que se le reconoce ser el fundamento y la base de las cuales surgieron la mayoría de las otras especialidades de la odontología.

En algunos países la llaman: Odontología Restauradora, Odontología Dentística, Odontología Conservadora, Dentística Operatoria.

Estudios de encuesta mostraron que un 59% del tiempo total en el consultorio de un odontólogo general está dedicado a tratamientos restauradores.

Con fines pedagógicos y didácticos se divide la operatoria dental en:

  • Operatoria Dental Preclínica
  • Operatoria Dental Clínica

Conocimientos Previos Indispensables

Aquellas personas que se inician en la operatoria dental deben tener conocimientos sólidos en:

  • Materiales dentales
  • Tejidos dentarios y tejidos de sostén
  • Aparato masticatorio y su funcionamiento
  • Habilidad psicomotriz
  • Sentido estético

Relación con Otras Disciplinas

  • Periodoncia
  • Radiología
  • Semiología Patológica
  • Endodoncia
  • Materiales Dentales

El Consultorio Dental: Ergonomía y Bioseguridad

El consultorio dental es nuestro ambiente de trabajo, donde pasaremos más de un 60% de nuestro tiempo en el día a día. Por tal motivo, debemos tener reglas de ergonomía y de bioseguridad.

Nos preguntamos:

  • ¿Dónde?
  • ¿De qué tamaño?
  • ¿Servicio que prestará?
  • ¿Qué servicios requiero?
  • ¿Qué personal se requiere?
  • ¿Existe alguna normativa o requerimientos especiales?

Ergonomía Dental

Ergo = trabajo; Gnomos = conocimiento.

Es la ciencia que estudia al hombre y su entorno de trabajo. Relaciona 4 aspectos importantes:

  • Hombre
  • Ambiente de trabajo
  • Métodos y técnicas de trabajo que emplea
  • Máquinas o herramientas

La ergonomía busca reducir la fatiga. Lo que busca la ergonomía es que el hombre desarrolle su trabajo con el menor consumo de energía, es decir, con el menor esfuerzo posible, el menor tiempo posible, con la mayor calidad y a bajo costo.

Fatiga: efecto del trabajo sobre la mente y el cuerpo de la persona que influye drásticamente en la calidad y productividad.

Principios de Simplificación del Trabajo en el Consultorio Dental

  • Eliminar: desechar del lugar de trabajo aquello que no se va a utilizar.
  • Combinar: utilizar instrumentos que tienen 2 o más funciones.
  • Reubicar: organizar las cosas de la mejor manera posible.
  • Simplificar: reducir pasos en los tratamientos.

En base a estos 4 principios nace la odontología a 4 manos.

Ergonomía de Movimientos

Cada movimiento indica gastos de energía, por lo tanto, todos los movimientos deben ser calculados y limitados.

Con la odontología a 4 manos, el odontólogo ahorra el 40% de trabajo.

Movimientos Propios del Odontólogo
  • Clase 1: dedos.
  • Clase 2: dedos y muñeca.
  • Clase 3: dedos, muñeca y antebrazo.
Movimientos del Asistente Dental
  • Clase 4: todo el brazo, desde el hombro.
  • Clase 5: brazo con rotación del cuerpo.
  • Clase 6: todo el cuerpo; abandono del puesto de trabajo.

Esquema de la ISO: Áreas de Trabajo

Normas de trabajo internacional que dividió el esquema en áreas de trabajo:

  • Zona del dentista: Se coloca entre las 8 y las 12 horas. Es la zona izquierda del paciente, donde se sitúa el odontólogo.
  • Zona del personal auxiliar: Es la comprendida entre la 1 y las 4 horas de la esfera del reloj. Es donde se sitúa el auxiliar.
  • Zona de transferencia de material e instrumental: Entre las 4 y las 8 se coloca y se entrega todo el instrumental, del auxiliar al odontólogo, y del odontólogo al auxiliar. Corresponde a la zona que queda por encima del pecho del paciente, pero no se debe apoyar el material en él.
  • Zona compartida: Es la zona comprendida entre las 12 y la 1. Se comparte el espacio para dentista y auxiliar, durante cortos periodos de tiempo, según la técnica que se utilice.

Posiciones de Trabajo

La posición correcta de trabajo en el gabinete dental se conoce como postura equilibrada de trabajo. Es la posición en la que el dentista realiza los procedimientos con mayor precisión y menor fatiga física, con movimientos de escasa amplitud.

Características de la Postura Equilibrada de Referencia

  • Cabeza en la posición más relajada posible.
  • Hombros y brazos relajados en posición vertical.
  • Antebrazos que formen un ángulo entre 45° y 90° con los brazos.
  • Muñeca alineada con el antebrazo.
  • Espalda mantiene la curvatura natural de la columna vertebral.
  • Muslos separados inclinados ligeramente hacia abajo.
  • Pies ligeramente separados y apoyados completamente en el suelo.

Posición de Trabajo del Personal Auxiliar

  • El personal auxiliar adoptará una posición más elevada que el dentista (10-15 cm).
  • Pies apoyados en el suelo o soporte del taburete, y su espalda en el respaldo.
  • Si el taburete no tuviera respaldo, deberá mantener la espalda lo más erguida posible.
  • Para colocar el taburete a la altura adecuada de trabajo, el personal auxiliar se sitúa de pie al lado y eleva la silla hasta que alcanza la altura de la cabeza de su peroné.

Posiciones Más Habituales del Paciente

  • Posición de reposo: El sillón dental, tanto al inicio como al final del tratamiento, debe estar con el asiento bajo y el respaldo erguido para permitir que el paciente se siente con comodidad.
  • Para trabajar en la arcada superior: Decúbito supino.
  • Para trabajar en la arcada inferior: Paciente semi incorporado.
  • Embarazada: Respaldo a 45° y no realizar cambios bruscos de posición.

Transferencia del Instrumental

Partes del Instrumental

  • Parte activa: Se utiliza para la realización de la función para la que está diseñado el instrumento.
  • Parte inactiva o mango: Se sujeta el instrumento, suele ser rugoso para evitar que se resbale.
  • Cuello: Une el extremo activo al mango.

Formas de Coger un Instrumento

  1. Lapicero: se sujeta con la yema de los dedos 1, 2 y 3.
  2. Lapicero modificado: se sujeta con la yema de los dedos 1 y 2, apoyando el tallo en el dedo 3 o en un punto más bajo del mango.
  3. Palmar: El instrumento se sitúa en la palma de la mano para recoger o para entregar.
  4. Tijera: El instrumento se retira de la mano del dentista con los dedos 4 y 5.

¿De qué forma se entrega al dentista?

  • El auxiliar toma el instrumento de la bandeja con su mano izquierda.
  • Lo deposita en la mano derecha del operador o en la bandeja de la unidad de control, situada en el lado dominante del dentista, en el orden en que va a ser utilizado.
  • Instrumentos articulados: colocando el mango del instrumento en la palma.
  • Jeringa de anestesia: sin quitar el capuchón, con los aros hacia el dentista.
  • Pinzas con material: sujetar con fuerza la pinza para impedir que se caiga el material.

Precauciones

  • Tomar y retirar los instrumentos con firmeza para evitar caídas.
  • No transferir instrumentos antes de ser solicitados.
  • No traspasar a la altura de los ojos / cara del paciente.
  • No traspasar al alcance de su vista todo aquel material o instrumental capaz de provocar tensión o temor en él.

Instrumental Básico y Rotatorio en Operatoria Dental

Instrumental Básico de Exploración

1. Espejo Bucal

  • Compuesto por un mango (metálico o plástico); de sección circular o hexagonal, liso o estriado.
  • El espejo propiamente dicho puede ser plano (que no distorsiona la imagen) o cóncavo (que aumenta la imagen que refleja pero genera distorsiones).
  • Hay de distintos diámetros: 20, 22, 24, 26 mm. El más utilizado es el Nro. 5 de 24 mm.
  • Se emplea para:
    • Reflejar la imagen y poder observar de este modo zonas distantes o imposibles de ver por visión directa.
    • Proteger y separar tejidos blandos (labios, lengua, carrillos).
    • Aumentar la iluminación de la zona de trabajo.

2. Pinza Algodonera

  • Pinza en forma de V con sus extremos doblados con distintas angulaciones; hay pinzas monoanguladas y bianguladas.
  • Parte activa puede ser lisa o estriada.
  • Mango presenta estrías (moleteado) que permite un mejor agarre.
  • Se emplea para:
    • Tomar instrumental pequeño (fresas, piedras de diamante, limas endodónticas, rollos y bolitas de algodón, gasas, etc.).

3. Explorador

  • Mango similar al de los espejos.
  • Extremo activo generalmente tiene forma de gancho que termina en una punta aguda.
  • También existen los de extremo doble (manejo con precaución).
  • El empleo de instrumentos dobles está desaconsejado por no cumplir normas de bioseguridad.
  • Se emplea para:
    • Diagnosticar surcos profundos, colabora para el diagnóstico de la caries.
    • Eliminar obturaciones provisorias.
    • Controlar el ajuste de elementos metálicos (corona, incrustación, pernos, etc.).

Instrumental Rotatorio

Turbina, Micromotor, Pieza de Mano, Contra-ángulo

Historia
  • Se crea por la necesidad de crear un instrumento que permita, al girar, acelerar la eliminación de caries.
  • Archigenes en el año 100 diseñó un taladro de acción digital.
  • Pierre Fauchard en 1728 describió una máquina para tallar cavidades.
  • A mediados del siglo XIX se inventaron los primeros tornos a pedal. Hito histórico creado por Morrison sobre la base de una hiladora.
  • En 1873, Green introdujo el primer torno eléctrico que no superaba las 3.000 rpm; recién en 1955 se alcanzaron las 30.000 rpm.
Turbinas
  • Creadas en 1956, consisten en un contra-ángulo con una turbina impulsada por aire, proveniente de un compresor con una presión aproximada de 30 libras y un volumen entre 30 y 40 litros por minuto.
  • Actualmente, estas alcanzan velocidades de hasta 450,000 rpm.
  • Partes:
    • Cuerpo: generalmente presenta algún grado de rugosidades que permite un mejor agarre e impide su desplazamiento.
    • Cuello: une ambas partes.
    • Cabeza: aloja en su interior los elementos que permiten el giro de la fresa o piedra. Consiste en un rotor con aletas, metálico o cerámico, que tiene un eje hueco; todo montado sobre rulemanes a bolillas. El aire llega a las aletas que hacen girar todo el sistema.
  • Tiene un sistema de aire y agua que genera un spray encargado de la refrigeración del instrumento rotatorio y de la pieza dentaria.
  • La refrigeración sale por orificios ubicados en el extremo de la cabeza, como mínimo deben ser 2, idealmente 3; en el mercado existen de 4 a 6 salidas de spray.
  • El mínimo de 2 orificios asegura la refrigeración correcta del instrumento rotatorio, lo cual aumenta la vida útil y permite la eliminación de detritus generados durante el desgaste.
  • Refrigerar el diente es de suma importancia para no generar calor, que puede generar un daño irreversible a la pulpa.
  • El ajuste de la fresa lo realiza por una mordaza de ajuste (saca fresas) – y otros modelos la sujeción es a botón (push button).
  • Hay turbinas que traen luz incorporada; la iluminación aumenta la visión del diente, brinda un trabajo más preciso en especial en las zonas posteriores; se recomienda firmemente su uso.
Torque

¿Qué es el torque? Podemos decir que representa la fuerza necesaria para detener el instrumento rotatorio cuando es presionado contra una superficie (pieza dentaria).

Sistemas de Rosca (Acoples)
  • La forma de unir la turbina a la salida de aire es por medio de acoples:
  • Borden 2: con 2 salidas, una para aire, otra para agua.
  • Borden 3: con 3 salidas, una para aire de propulsión, otra para aire de spray y otra de agua.
  • Midwest 4: con 4 salidas, las 3 primeras igual a la anterior y una cuarta para salida de aire de retorno.
Piezas de Mano
  • Son fijadas a los micromotores, se emplean con instrumentos rotatorios con vástago largo (fresas, piedras y mandriles con discos).
  • Se emplean en dientes anteriores (no tiene ángulos de compensación).
  • Su uso quedó reducido a trabajos de laboratorio.
Contra-ángulos
  • También van conectados a los micromotores y fijan instrumentos rotatorios pero de vástago corto.
  • Las fresas, piedras y mandriles se insertan en un orificio hueco en el extremo de la cabeza y son trabados por una clavija o mediante una fijación a botón.
Clasificación de Velocidades
  • Baja velocidad o convencional: 1 a 10,000 rpm.
  • Media velocidad: 10,000 a 40,000 rpm.
  • Alta velocidad: 40,000 a 100,000 rpm.
  • Ultra velocidad o superalta: más de 100,000 rpm.
Mantenimiento y Esterilización

Todos estos elementos (turbinas, micromotores, piezas de mano y contra-ángulos) requieren una limpieza y lubricación cuidadosa, para así aumentar su vida útil. En la actualidad, por razones de bioseguridad, todos ellos deben permitir su esterilización en autoclave. Algunos contra-ángulos permiten cambiar diferentes cabezas con refrigeración o no, para implantes, profilaxis, etc.

La compresora que suministra aire debe tener una capacidad de almacenamiento importante y rápida recuperación del caudal de entrega de aire, debido a que también debe aportar aire necesario para el eyector y el suctor y suministrar aire para la jeringa triple. Debe contar con un filtro que retenga impurezas. Es importante que el compresor sea libre de aceite para no contaminar la superficie de trabajo.

Otros Instrumentos y Accesorios

Freseros

  • Dispositivo que permite alojar fresas y piedras de forma ordenada para facilitar su selección y toma.
  • Pueden ser metálicos o plásticos.
  • Deben ser esterilizables.
  • Presentan oquedades para alojar distintas formas y tamaño de instrumentos rotatorios.

Lupas

  • Permiten una mejor visualización y precisión a mayor aumento de tallados de cavidades, preparaciones.
  • Permiten realizar y verificar ajustes de restauraciones rígidas (coronas, incrustaciones, pernos, etc.).

Microscopio

  • Utilizado en tareas de alta precisión, requiere entrenamiento por parte del profesional y un periodo de adaptación.
  • Presenta la posibilidad de adaptar cámaras intraorales, grabar video, fotografiar y documentar casos clínicos.

Vasos Dappen

  • Recipientes de vidrio, permiten contener líquidos, medicamentos, pastas, etc.
  • También disponible en material plástico.

Instrumentos Activos o Cortantes

Cortantes a Mano

  • Aparte del mango y del cuello, el borde cortante o parte activa es el extremo funcional del instrumento.
  • Excavadores: empleados para la eliminación de dentina infectada, generalmente son instrumentos dobles, biangulados, denominados también Cucharitas, discoides (extremos con forma de disco) y cleoides (diseño en forma de garra).

Cortantes Rotatorios (Fresas)

  • Se componen de tres partes: tallo, cuello, y parte activa o cabeza.
  • Tallo o vástago: forma cilíndrica, es la parte del instrumento que se coloca en la pieza de mano, contra-ángulo o turbina.
  • Cuello: une la parte activa con el tallo.
  • Parte activa: realiza el desgaste o corte de los tejidos duros del diente mediante los filos de sus hojas. Pueden ser de acero, acero endurecido (cromos especiales) y aceros duros también llamados de carburo de tungsteno.
Tipos de Fresas
  • Fresas Redondas: cabeza tiene forma de esfera. Se emplea para la apertura de lesiones de caries.
  • Fresas Cilíndricas: cabeza en forma de cilindro de extremo plano o redondeado. Utilizados para el tallado de cavidades de paredes paralelas. Las de punta redondeada también permiten realizar aperturas y dejar ángulos de unión de paredes y pisos redondeados.
  • Fresas troncocónicas: cabeza de forma cono truncado, utilizada para tallar cavidades o preparaciones expulsivas (divergentes).
  • Fresas Piriformes: forma de pera invertida. Permiten aperturas de cavidades y preparaciones de paredes convergentes. Permiten mucha versatilidad.
  • Fresas Cono Invertido: forma de cono invertido, realizan preparaciones con retenciones para mantener las restauraciones en su sitio.

Piedras (Fresas de Diamante)

  • Generalmente son conocidas como fresas de diamante y actúan por corte y desgaste. Construidas con pequeños cristales.
  • Existen diferentes granulometrías que responden al tipo de desgaste (gran poder de desgaste, mediano poder, finas y ultrafinas).

Discos

  • Para ser montados en mandriles. Se presentan de dos tipos diferentes:
  • Flexibles: utilizado para la terminación y pulido de restauraciones de resina o ionómeros vítreos. Presentan diferentes grados de granulometría.
  • Rígidos: pueden construirse totalmente en carburo y se utilizan para cortar materiales como el metal.

Aislamiento del Campo Operatorio

La mayor parte de las técnicas de operatoria dental deben realizarse en un campo operatorio aséptico y seco.

Tanto la humedad en la cavidad oral como la saliva interfieren en la adhesión del material de restauración con los tejidos duros del diente.

El aislamiento del campo operatorio puede ser en forma relativa o absoluta.

Aislamiento Relativo

Impide la llegada de saliva a la zona de trabajo, pero queda en contacto directo con la cavidad bucal, es decir, con la humedad de la respiración. El aislamiento relativo es útil para:

  • a) Efectuar examen de piezas dentarias.
  • b) Realizar la prueba y el cementado de coronas, postes, pernos, etc.
  • c) Durante las maniobras de limpieza y pulido.
  • d) Al aplicar flúor o barnices.
  • e) Toma de impresiones.
  • f) Donde es imposible realizar aislamiento absoluto.

Se logra con elementos como rollos de algodón, torundas o gasas absorbentes. Estos son colocados en el fondo del surco por vestibular y también por lingual.

Eyectores de Saliva y Equipos de Aspiración

  • Eyector de saliva: metálico o plástico, de preferencia los descartables, pueden adaptarse a los diferentes pacientes y áreas de trabajo. Son indispensables ya que evacuan la saliva y el agua del spray de turbinas y contra-ángulos.
  • Equipos de alta succión: de mayor potencia y calibre, se emplea mucho en cirugía para absorber sangre.

Aislamiento Absoluto del Campo Operatorio

Ventajas

  • Evita la presencia de saliva y de humedad, mejorando así las técnicas de adhesión.
  • Disminuye sensiblemente la cantidad de microorganismos presentes, tanto los del interior de la cavidad bucal así como las que son expulsadas al exterior; baja el riesgo para el operador y asistente de una infección cruzada.
  • El contraste del color de la goma dique y el diente mejora la visión y facilita el acceso a los dientes.
  • Permite un diagnóstico más preciso y certero (debido al resecamiento de los dientes, las manchas blancas se hacen más visibles en las superficies de los dientes).
  • Debido a la ausencia de humedad y saliva, los materiales de restauración rinden sus propiedades al máximo.
  • El riesgo de provocar lesiones al órgano dentino-pulpar es menor por la reducción de microorganismos.
  • Retrae los carrillos y la lengua de modo que el paciente se encuentre más relajado, reduce el temor de que los instrumentos de corte y desgaste lesionen los tejidos blandos.
  • Aumenta el rendimiento de trabajo (la conversación se reduce a lo indispensable y no se enjuagan demasiado).

Desventajas

  • La falta de práctica y destreza hace que tome más tiempo su colocación.
  • Los clamps o grapas suelen ser incómodos o dolorosos en algunos casos (se soluciona con el uso de anestésicos).
  • Su colocación es muy complicada o imposible en piezas poco erupcionadas o muy mal posicionadas, o en pacientes con trastornos psíquicos o en pacientes que manifiestan que no pueden respirar por la nariz.

Materiales para Aislamiento Absoluto

1. Goma Dique
  • En el mercado se presentan en trozos cortados de 12.5 x 12.5 o de 15 x 15 cm y en diversos colores; esto favorece la visión de las piezas.
  • Los espesores se eligen acorde al tratamiento a realizar: las más delgadas son útiles en endodoncia, el mediano es bastante útil en operatoria dental, el más grueso será útil en trabajos de grandes esfuerzos.
2. Perforadores

Consiste en una pinza de platina móvil con cinco orificios de tamaños que van de menor a mayor. El más conocido es el de Ainsworth y el de Ivory. Estos instrumentos deben realizar un orificio prolijo para evitar así el desgarro de la goma o un incorrecto aislamiento.

3. Pinza Porta Clamps

Realiza la apertura del clamp o grapa y de este modo permite su colocación y retiro de la pieza dentaria. Los más comunes son los de Brewer y el de Ivory. Se debe revisar bien las escotaduras porque si estas se enganchan en los orificios del clamp dificultará su retiro.

4. Porta Dique (Arco)

Sirve para soportar y sujetar la goma dique, pueden ser metálicos o plásticos.

  • El más conocido es el arco de Young, tiene forma de U. En su superficie tiene pequeños salientes que sirven para sujetar y tensar la goma dique.
  • Los modelos octagonales son conocidos como arco de Ostby.
5. Clamps o Grapas

Elementos metálicos o plásticos que se utilizan para sujetar la goma dique a las piezas dentarias.

  • Los clamps en general son de acero templado, lo cual les permite tener memoria elástica para abrazar firmemente y volver a su posición al retirarlo.
  • Algunos son de acero brillante y otros antirreflejantes para evitar el impacto de la luz (al trabajar con tecnología láser).
Partes del Clamp
  • Arco conector
  • Abrazadera
  • Aleta central
  • Orificio
  • Puntos de contacto
  • Aleta anterior
Tipos de Clamps: Con Aletas y Sin Aletas
  • Clamps Con Aletas: tienen pequeñas alas ubicadas a los costados, son útiles para sujetar rollos de algodón y separar la goma dique de la pieza, ampliando así el campo de trabajo. Es útil en la técnica que lleva el clamp y el dique al mismo tiempo.
  • Clamps Sin Aletas: son los más empleados en operatoria dental ya que las aletas suelen dificultar el acceso a la zona cervical de la pieza dental; también facilita el colocar una cuña cervical.
  • Una numeración en los clamps clasifica en cuanto a forma y tamaño, la cual define para qué pieza dentaria fue diseñada. Pero no existe una estandarización y varía acorde a cada casa comercial.

Técnicas de Colocación del Aislamiento Absoluto

  • Técnica 1: Primero la goma dique y luego el clamp. La goma se estira en cada perforación para permitir el paso de la pieza a través del orificio y luego se procede a colocar el clamp.
  • Técnica 2: Colocar la goma dique y el clamp juntos. Se llevan simultáneamente ambos componentes. Esta técnica solo se puede realizar con clamps con aletas y es de mucha utilidad cuando el operador no cuenta con asistente; también es muy utilizada en tratamientos de endodoncia donde se requiere el aislado de una sola pieza. Una vez colocado el clamp y la goma en la pieza, se debe pasar la goma por debajo de las aletas para evitar filtración de saliva.
  • Técnica 3: Primero el clamp y luego la goma dique. Esta técnica es quizás la más dificultosa ya que es muy factible que se rompa la goma al estirarla al máximo. Es recomendable hacer un orificio más amplio para que pase fácilmente.

Nota: En todos estos casos se debe tener en cuenta que pequeñas filtraciones se pueden sellar con productos especiales (protector gingival o cianocrilato).

Causas de Lesiones Dentarias y Protección Dentino-Pulpar

Causas de Lesiones Dentarias

  • Infecciosas: CARIES.
  • No infecciosas:
    • A) Traumatismos: fracturas dentarias con exposición de dentina.
    • B) Abrasiones, erosiones y abfracciones.

En causas infecciosas (CARIES), se debe erradicar los microorganismos presentes.

En causas NO INFECCIOSAS, se deben cubrir lo más rápidamente posible los conductos dentinarios para evitar su infección posterior.

Consideraciones para la Protección Dentino-Pulpar

Restos de Dentina Infectada

Dentina infectada + gran cantidad de microorganismos = daño pulpar.

Durante la preparación con instrumentos rotatorios, estos microorganismos pueden ser impulsados a través de los conductillos dentinarios hacia la pulpa dental. El color, textura o brillo no son signos suficientes para tener real certeza de haber eliminado totalmente la infección.

Por tal motivo se recomienda el empleo de un detector colorimétrico de caries (detector de caries).

  • Composición: Rojo ácido al 1% en propilenglicol.
  • Modo de empleo: se aplica sobre la dentina por 15 seg y luego de ser lavado, tiñe de rojo la superficie infectada (colorea las fibras de colágeno desnaturalizadas).
  • Identifica la dentina desmineralizada.
  • Aplicación precisa y limpia.
  • Disponible en verde oscuro para trabajar cerca de la pulpa.
  • Ayuda a identificar fácilmente los orificios del canal radicular.

Barro Dentinario (Smear Layer)

Dejar barro dentinario sin tratarlo o eliminarlo totalmente es otra causa frecuente de daño pulpar. Este barro tiene gran cantidad de microorganismos capaces de reproducirse entre el material de restauración y las paredes de la cavidad.

El barro dentinario es una película de aprox. 4µm formado por partículas de esmalte, dentina y cemento sano pero contaminadas por microorganismos, producto del trabajo con instrumentos rotatorios en la lesión de caries.

Está firmemente adherido a las paredes y su eliminación es dificultosa. El odontólogo consciente de su existencia está obligado a eliminarlo totalmente, parcialmente o tratarlo. Esto está condicionado según el tipo de adhesión y material de restauración que se emplee.

Turbinas y Micromotores

Es conocido que a mayor velocidad, las posibilidades de generar daño pulpar se incrementan con la temperatura; daño que en muchos casos es de características irreversibles.

Evitamos este problema con una buena refrigeración.

Lo mismo sucede cuando se aumenta la presión ejercida con la fresa o piedra contra las paredes del diente. Un solo orificio es insuficiente pues en la mayor parte del desgaste el agua no refrigera el instrumento ni la zona de trabajo. Idealmente se trabaja con turbinas de 3 orificios de salida de agua.

Fresas y Piedras de Diamante

Fresas con filos deteriorados y piedras desgastadas es un aspecto a tener en cuenta.

Al tener menos capacidad de corte es necesario ejercer mayor presión sobre las paredes dentinarias e incrementar la temperatura innecesariamente.

Filtración Marginal

Se produce cuando existe una brecha entre la pared dentinaria y el material de restauración, por la cual viene aparejada la filtración de fluidos y microorganismos.

Es una de las causas más frecuentes de sensibilidad postoperatoria y la posibilidad de formación de nueva caries en ese sitio.

El biofilm y sus bacterias están presentes en toda la superficie dentinaria; en consecuencia, cualquier falla en la unión diente-material de restauración produce la infiltración de estos hacia la pulpa.

Sistemas Adhesivos

Se refiere a una adhesión deficiente. La apertura de los conductillos dentinarios no sellados y la agresión a la pulpa por los monómeros residuales no polimerizados constituye otra posibilidad de actuar como irritante pulpar y de muerte prematura de la pulpa.

Un mal protocolo de adhesión puede ocasionar lo siguiente:

  • Colapso de las fibras colágenas: por resecamiento de la dentina, luego de grabar y de lavar, en el momento de secar para eliminar el exceso de agua.
  • Desnaturalización de las fibras colágenas: por aumento del tiempo de aplicación del ácido.
  • Falla en la formación de la capa híbrida: por no respetar los pasos de aplicación del sistema adhesivo.
  • Si no se ha realizado el aislamiento absoluto: incurre a fallas por no controlar la humedad.
  • Polimerización incompleta del adhesivo: los radicales libres de los adhesivos y material de restauración pueden difundirse a través de la dentina, lo cual en una concentración suficiente provoca daño.

Se desarrollaron adhesivos denominados de autograbado. Es decir, que con estos no es necesario utilizar ácido fosfórico de manera tradicional, ni lavar.

Contactos Oclusales Prematuros

Los contactos oclusales prematuros generan presión indirecta sobre la pulpa a través de los conductillos, más aún si el material de restauración no está firmemente adherido a las paredes dentinarias.

Pulido de Restauraciones

Generar calor durante el pulido de las restauraciones con instrumental rotatorio (fresas, piedras, discos, gomas) sin emplear refrigeración con aire o agua, puede ser motivo de daño pulpar.

Lámparas de Fotoactivación

Las lámparas de fotoactivación emiten calor. Si tienen el filtro quemado, resquebrajado, roto o suelto en el extremo de su varilla, puede salir luz de color blanco, símbolo de que el espectro de luz tiende hacia el infrarrojo, lo cual puede traer sensibilidad postoperatoria y daño pulpar.

Una lámpara de fotocurado sin daños logra una profundidad de curado eficiente y pareja del adhesivo y material de restauración.

Factores para Considerar la Protección Dentino-Pulpar

Situación Clínica

  • Queda implícito que la pulpa debe encontrarse clínicamente sana y radiográficamente sin compromiso. En casos de tener dudas, se puede optar por una restauración transitoria, advirtiendo siempre al paciente.
  • En caso de exposición pulpar accidental se puede optar por protección pulpar directa o tratamiento de conductos.
  • En el primer caso se deberá emplear un antiséptico cavitario como la clorhexidina al 2% o EDTA; posteriormente aplicar cemento de hidróxido de calcio fraguable con el fin de crear un medio alcalino y a su vez actúa como activador sobre los factores de crecimiento odontoblástico (generar un puente dentinario con dentina terciaria o de reparación).

Profundidad de la Lesión

  • Se debe tener en cuenta que una lesión profunda no es sinónimo de cercanía pulpar, sino que depende de la cantidad de dentina secundaria y terciaria existente.
  • Para estos casos de proximidad se requiere el uso de material de base apropiado: en sector posterior, debe tener suficiente rigidez, idealmente un ionómero de vidrio tipo I (para base) que tiene adhesión a la dentina, es biocompatible, libera flúor y es ácido resistente cuando se utiliza como base en espesores superiores a “medio milímetro”.
  • Permeabilidad dentinaria (Túbulos/mm²):
    • Cerca a la pulpa: 45,000 – 90,000
    • Mitad del espesor: 30,000 – 35,000
    • Límite amelodentinario: 10,000 – 20,000
  • El diámetro es de 2.5 a 3 µm cerca a la pulpa y en la periferia es de 1 µm.
  • En la formación de dentina peritubular e intertubular encontramos una permeabilidad del 22% en las proximidades de la pulpa, del 7.6% a mitad del camino y en el límite amelocementario es solo del 1%.

Materiales de Restauración y Tipos de Adhesión

  • Cuando se emplean resinas compuestas en sector anterior no se requiere el uso de liner o base, ya que los sistemas adhesivos actúan sellando los túbulos dentinarios.
  • En el sector posterior debe lograrse la adhesión en todas las paredes y piso de la preparación.
  • En las restauraciones con resinas, para obtener protección dentino-pulpar se debe tener en cuenta:
    • El factor de configuración (Factor C) de la preparación.
    • El volumen de la preparación.
    • El control de la contracción de polimerización.

Causas Más Frecuentes de Sensibilidad Postoperatoria

  • Presencia de microorganismos en la cavidad o preparación: no haber eliminado la dentina infectada o tratamiento incorrecto del barro dentinario.
  • Adhesión deficiente: por no haber utilizado aislamiento absoluto, mal uso del sistema adhesivo y no controlar la contracción de polimerización.
  • Por usar un material de base inadecuado o dejar puntos prematuros de contacto oclusal.

Claves para la Protección Pulpar

La clave está en:

  • Evaluar correctamente la situación clínica.
  • Evitar maniobras que puedan dañar la pulpa.
  • Eliminar la infección.
  • Actuar sobre el barro dentinario.
  • Evitar la filtración marginal.

“La protección pulpar no se reduce simplemente a colocar un material de base, porque no siempre se requiere de esta.”