Documentos médicos

– Hoja clínico-estadística: recoge el resumen de los datos administrativos y clínicos del episodio asistencial.

– Solicitud y autorización de ingreso: necesarias para ingresar al paciente. El médico responsable lo solicita, indicando el motivo y el paciente accede a ser hospitalizado.

– Anamnesis y exploración física: recogen los datos de la entrevista inicial al paciente y los de exploración completa y detallada. Se suelen incluir el juicio diagnóstico provisional y el plan inicial de tratamiento.

– Evolución: contiene cambios significativos en la situación del paciente, modificaciones en el diagnóstico y motivos para cambios en el plan terapéutico, resultados relevantes de las pruebas complementarias, etc.

– Órdenes médicas: recoge las indicaciones terapéuticas prescritas por el médico, como la medicación, la dieta o los sueros intravenosos y otras órdenes que deben cumplir los profesionales de enfermería.

– Informes y exploraciones complementarias: recogen los resultados relevantes de dichas pruebas. Pueden ser de diversos tipos: laboratorio, anatomía patológica o citología…

– Hoja de interconsulta: contiene la petición motivada de consulta a otro servicio o unidad hospitalaria y el informe de respuesta del servicio consultado.

– Informe de anestesia: con la información proporcionada por el anestesista de la valoración previa, la actividad durante la intervención quirúrgica y el postoperatorio.

– Informe quirúrgico: recoge la información detallada de la operación quirúrgica, con los datos del equipo que participa, intervención realizada con su protocolo, incidencias…

– Informe de urgencias: resume la asistencia sanitaria urgente y se incorpora a la HCH si el paciente es hospitalizado.

– Informe de alta: resume el proceso asistencial una vez terminado. Es el documento emitido por el médico responsable al finalizar cada episodio asistencial de un paciente que especifica los datos de este, un resumen de su historia clínica, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas.

Documentos de enfermería

– Valoración de enfermería: se usa para recoger de forma ordenada y completa los datos de la valoración inicial de enfermería.

– Planificación de cuidados de enfermería y evolución: contiene los diagnósticos de enfermería y el plan de cuidados del paciente, así como la administración de dichos cuidados con las respuestas del paciente a los cuidados y las incidencias observadas.

– Aplicación terapéutica de enfermería: se registra la administración de los medicamentos, con los detalles y las incidencias que se presenten.

– Gráfica de constantes: se registran las constantes vitales del paciente y otros datos de seguimiento como diuresis, balance hídrico…

– Informe de enfermería de alta: recogen la valoración de necesidades o problemas de salud, los diagnósticos de enfermería y los cuidados que necesita el paciente cuando abandona el hospital.

La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole, sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. La historia clínica está constituida por el conjunto de documentos, tanto escritos como gráficos, que hacen referencia a los episodios de salud y enfermedad de una persona, y a la actividad sanitaria que se genera con motivo de esos episodios.

La historia clínica electrónica (HCE), es el registro mecanizado de los datos sociales, preventivos y médicos de un paciente, obtenidos de forma directa o indirecta y constantemente puestos al día.


VENTAJAS
Ahorra tiempo y trabajo, facilita la actualización permanente de los datos, facilita el trabajo administrativo y la realización de informes, evita errores debidos a la falta de claridad o las confusiones en la HC, permite el acceso inmediato a la clínica de interés a los diversos profesionales que pueden atender al paciente en distintos centros sanitarios, simplifica las tareas de archivo de la HC, evita la pérdida o el deterioro de la documentación y agiliza el acceso a la información del archivo, agiliza todos los aspectos de la HC relacionados con la gestión sanitaria.

Desventajas

Posibles problemas técnicos en el acceso a la red, fallos de los equipos, resistencia de los profesionales sanitarios a las nuevas formas de trabajo, necesidad de fuertes inversiones económicas, la seguridad y confidencialidad de los datos clínicos, abiertos al acceso por parte de muchas personas puede ser un riesgo.

– Receta médica: es el documento normalizado mediante el cual los profesionales legalmente capacitados prescriben la medicación al paciente para su dispensación en las farmacias.

Funciones de la HC

  • Asistencial: la primera y más importante.
  • Docente: facilita la formación inicial y continuada de los profesionales sanitarios.
  • Investigación: proporciona muchos datos para los estudios médicos sanitarios, epidemiológicos…
  • Gestión sanitaria: de gran utilidad para la evaluación de la calidad de la atención, así como para la planificación y gestión de los recursos sanitarios.
  • Jurídico-legal: muestra cómo se ha desarrollado la atención sanitaria y si ha sido adecuada o no, por lo que es clave en reclamaciones, procesos judiciales, etc.

Características de la HC

  1. Cada paciente ha de tener su HC única, se va acumulando e integrando en un único expediente.
  2. Debe ser archivada de forma segura, haciendo posible el acceso a la HC a quienes legalmente puedan hacerlo y evitando su destrucción o pérdida accidental.
  3. Debe permitir la identificación de los profesionales que intervienen en los procesos asistenciales.
  4. Es un documento privado y confidencial, la confidencialidad es un derecho del paciente y es una obligación del personal sanitario que le atiende guardar el secreto profesional. El registro de información en la HC debe ser veraz, completo, claro y legible. Al final del documento debe estar firmado e identificado y con la fecha.

– Tarjetas Sanitarias: es un documento administrativo de carácter personal ideado para identificar y facilitar el acceso de los ciudadanos a la atención sanitaria.

– Documento: es la información registrada sobre un soporte. Es pues la suma de lo que se cuenta y el medio en el que se registra dicha información.

Documentación sanitaria

– Documentación no sanitaria: incluye documentos similares a los empleados en cualquier otro tipo de entidades o trabajos (documentos de compraventas, facturas…)
– Documentación sanitaria: es el conjunto de documentos generados en la atención a los pacientes en las actividades de gestión administrativa relacionadas con dicha atención. Se pueden dividir en dos tipos:

  • Documentación clínica: es la directamente relacionada con la atención sanitaria al paciente. Los que forman la HC.
  • Documentación no clínica: es la que se genera en las actividades de gestión y administración relacionadas con la atención a los pacientes.
  • Documentación de petición y recepción de material: para solicitar al almacén del hospital productos que se usan en la atención sanitaria.
  • Documentación de envío o de petición de material al servicio de esterilización.
  • Petición y recepción de medicamentos.
  • Plantillas de dietas.

REAL DECRETO 183/2004, de 30 de enero, por el que se regula la tarjeta sanitaria individual canaria, el documento sanitario de inclusión temporal y el acceso a las prestaciones públicas de asistencia sanitaria y farmacéuticas.

Diferencia de la HCAP y la HCH

La HCAP está orientada por problemas de salud, en vez de la organización cronológica de la hospitalaria. Ha de reflejar la atención continuada que se da en la atención primaria, distinta de la fragmentada en episodios de hospitalizaciones que observamos en la HCH, no existe un modelo unificado de HCAP en las distintas CCAA, la HC se archiva en un sobre en que figuran diversos datos. Las actividades de prevención y promoción de la salud son mucho más importantes en la HCAP.

  • Carpeta individual: figuran los datos de identificación y los de importancia vital.
  • Hoja de biografía sanitaria o de datos generales: conforman el documento básico. Recoge información fundamental útil en todo momento, como los antecedentes familiares y personales (alergias, vacunas, enfermedades previas, intervenciones quirúrgicas, ingresos, etc.)
  • Hoja de evolución: se describen los datos más relevantes que se generan en la atención al paciente, a modo de relato con fechas en las que se van produciendo los contactos.
  • Lista de problemas: se van anotando, en forma de lista numerada y ordenada cronológicamente, los problemas de salud del paciente (enfermedades, signos, síntomas o datos de laboratorio relevantes, minusvalías, etc.) Hoja de seguimiento de adultos o ancianos, tabla resumen de analíticas y exploraciones, hoja de seguimiento de embarazo y petición de interconsulta para enviar al paciente a atención especializada.