Introducción

En el ámbito sanitario, al igual que en todas las empresas, una de las claves para ser eficaces en el trabajo es el tratamiento de la información. Los profesionales han de obtener o recuperar la información adecuada, en el lugar en el que la necesiten y en el menor tiempo posible. Por otra parte, solo ha de conservarse aquella que tenga un interés perdurable. La información generada en el ejercicio de la actividad cotidiana se refleja y transmite mediante documentos.

Documentos

Según la Real Academia de la Lengua, documento es el escrito en que constan datos fidedignos o susceptibles de ser empleados como tales para probar algo. Para nosotros el documento va a ser la combinación de un soporte y la información contenida en él.

Soporte

Es el medio físico en que se registra. El más utilizado es el papel.

Información

Es el contenido o noticia del documento.

El sistema de registro constituye el mecanismo mediante el cual se fija el contenido: tinta, impulsos electromagnéticos, etc.

Características de los Documentos

Los dividimos en:

Caracteres Externos

  • Su clase (escritos, sonoros, informáticos, etc.)
  • Su tipo, determinado por su estructura (cuestionario, texto explicativo, etc.)
  • Su formato, determinado por las características del soporte y el modo de reunir los documentos (Din A-4), (CD), (DVD)

Caracteres Internos

  • El nombre de quien ha emitido el documento.
  • Identificación inequívoca del paciente.
  • Motivo del documento.
  • Contenido o información.
  • Lugar de emisión (Servicio que elabora el documento).
  • Fecha y hora.
  • Firma del autor/es.

Los tres últimos van a pie del documento.

Canales de Circulación de la Información

El canal dependerá del tipo de mensaje, del lugar de destino, del soporte, etc. Se puede solicitar una historia clínica, resultados de un análisis, etc., desde un terminal informático y recibirlos a través de un tubo neumático de distribución interna. También se puede solicitar información mediante teléfono u oralmente, aunque si ésta es importante hay que dejar constancia de forma escrita de la solicitud, y de la entrega de la misma.

Documentación Sanitaria

Concepto: es el conjunto de documentos elaborados durante el ejercicio de las distintas actividades de atención a los pacientes y a causa de las gestiones administrativas relacionadas entre ellas. En función de su contenido la documentación sanitaria puede ser:

1. Clínica

Está referida directamente a la asistencia sanitaria proporcionada al paciente.

Clases

a) Historia Clínica
Concepto

Desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien entendiéndose desde el área de la medicina legal, definiéndose en tal circunstancia como el documento médicolegal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.

Finalidad

La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.

No pueden ni deben obviarse otros aspectos existenciales de la historia clínica:

  • Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas.
  • Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
  • Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
  • Médico-legal:
  • Se trata de un documento público/semipúblico: estando el derecho al acceso limitado.
  • Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales.
  • Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes.
  • Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional.
  • Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional.
  • Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes médicolegales sobre responsabilidad médica profesional.

El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las siguientes repercusiones:

  • Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal.
  • Defecto de gestión de los servicios clínicos.
  • Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución, a la administración.
  • Riesgo médicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis médica.
Características de la Historia Clínica
  1. Confidencialidad: La historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento más privado que existe de una persona.
  2. Seguridad: Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.
  3. Disponibilidad: Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.
  4. Única: La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley General de Sanidad.
  5. Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.
Partes de la Historia Clínica
  1. Datos del paciente: nombre, sexo, edad, nacionalidad, profesión, domicilio. Datos que pueden ser importantes desde un punto de vista epidemiológico.
  2. Antecedentes médico-familiares y personales. Se deben reflejar todas las enfermedades pasadas o presentes del paciente, si tienen tratamiento médico o no, si tiene o no hipersensibilidad a los medicamentos.
  3. Enfermedad actual. Representa el motivo de consulta del paciente. Es de primordial importancia escuchar al paciente cuando relata con sus propias palabras el motivo de la consulta, molestias, etc.
  4. Examen médico propiamente dicho. El paciente es evaluado desde el momento en que entra en la consulta, se debe observar su cara, su perfil, la forma de caminar, su actitud.
  5. Plan de tratamiento.
Acceso a la Historia Clínica por parte de Terceros
  1. Investigación judicial:
    • En las causas penales se enfrentan dos principios difíciles de conciliar, por un lado, el deber-derecho al secreto profesional (recogido en el art. 53.1 de la Constitución) y por otro lado, el deber de prestar colaboración a los jueces y tribunales que nos obligan a entregar la información para no incurrir en desacato.
    • En los procesos civiles, la situación parece más clara ya que, además, a diferencia del proceso penal, no se encuentra en juego el interés público.
  2. Uso científico: Ya que la historia clínica es un valioso elemento de investigación, debe posibilitarse el acceso a la misma a quien acredite su interés salvaguardando suficientemente la confidencialidad. Si además, y como sucede generalmente, el investigador es médico, ya está obligado por su deber deontológico al mantenimiento del secreto en la identidad del paciente.
  3. Utilización a instancias de la Administración Pública: Es frecuente la solicitud de información sobre la historia clínica en procesos de incapacidades laborales, para la tramitación de pensiones, por las compañías de seguros,… Lo correcto sería que el paciente autorice al hospital a proporcionar su información clínica en estos casos. La confidencialidad de la información contenida en la historia clínica, e incluso en sus registros informáticos, está protegida por una gran cantidad de leyes:
    • Ley General de Sanidad (art. 10.1, art. 10.3 y 61)
    • Ley Orgánica sobre Protección Civil del Derecho al Honor, a la Intimidad Personal y a la Propia Imagen (art. 2 y 7.4)
    • Ley Orgánica sobre Regulación del Tratamiento Automatizado de los Datos de Carácter Personal (art. 18.1)
    • La Constitución Española (art. 18)
    • Directiva de la Comunidad Europea para el tratamiento de los datos personales.
    En realidad, a diario en los hospitales se ve cómo el derecho de confidencialidad es quebrantado.
Acceso a la Historia Clínica por parte del Paciente

Las ventajas:

  • Ventajas para el hospital: Estructurar de manera muy precisa el sistema de información, en una organización con gran tendencia a la anarquía y la aplicación de criterios particulares de cada médico. La informatización recoge un esfuerzo de unificación de procedimientos.
  • Ventajas para el paciente: La informatización de la historia clínica tiene la ventaja de la rapidez de acceso y la posibilidad de disponer de la información al mismo tiempo en distintos lugares, bien dentro del mismo centro o transfiriéndola de un centro a otro y a distintos niveles sanitarios.
  • Ventajas para el médico: En primer lugar, se ve facilitada la actividad asistencial por la inmediatez de acceso a la información que proporciona el soporte informático, así como por la capacidad de obtener resúmenes rápidos.

Control de Calidad

En sanidad se definen básicamente tres modalidades de control de calidad:

  • El análisis de la estructura.
  • El análisis del proceso.
  • El análisis de los resultados.

La historia clínica, al reflejar los procesos asistenciales tal y como ocurrieron, es una buena fuente de información por lo que es ampliamente utilizada tanto en controles de calidad externos como internos.

Al ser la historia clínica un elemento informativo tan importante para el proceso asistencial, se debe procurar que cumpla una serie de características mínimas. Entre los aspectos externos a considerar: se debe analizar que la historia clínica sea accesible, con un único número de identificación, que esté normalizado en tamaño y diseño y que esté correctamente ordenado. Como criterio general, el contenido debe estar recogido de manera clara, legible, íntegra, breve y exacta.

¿Quién debe cumplir con el control de calidad?

  1. El médico: Que es quien la elabora y quien sufre los efectos de una historia clínica de mucha calidad. Debe comprender además que la mala calidad de la historia clínica perjudica también al paciente y que la falta de información no ayuda en los problemas legales que pudieran surgir.
  2. El Servicio de Admisión de Documentación Clínica: Es el responsable de garantizar la accesibilidad a la historia clínica y de la corrección de todos los aspectos externos de normalización, orden, estructura de la historia clínica,…

El proceso de evolución debe ser continuo. El sistema que aparece más útil es el de “revisar” algunos parámetros concretos de manera sistemática en las historias clínicas recibidas en el archivo: “orden de los documentos correcto”, “en la historia clínica procedentes de ingresos: presencia de informes de alta, protocolo quirúrgico cumplimentado, etc., de tal forma que no se admite la historia clínica en el archivo sin cumplir los requisitos mínimos de calidad que cada hospital establezca.

Es muy importante que la información de la historia clínica sea accesible, veraz y en la cual se pueden aplicar criterios de calidad cumpliendo así los requisitos no solo a nivel de historia clínica cuyo soporte es el papel, sino también en la historia clínica informatizada. Por lo tanto, el control de calidad de la historia clínica debe perseguir un objetivo fundamental, conseguir que su accesibilidad, su estructura, datos e información faciliten la asistencia.

C) Documentos Legales de la Historia Clínica

  • Informe de alta médica: Informe redactado por el médico cuando decide trasladar a un paciente a otro centro o darle el alta definitivamente. Se dará la comunicación con antelación.
  • Informe de alta voluntaria: El alta voluntaria consiste en el reconocimiento del paciente a su derecho de no aceptar el tratamiento prescrito, proponiéndole la firma del alta voluntaria, salvo cuando exista riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias o riesgo inmediato grave para su integridad física o psíquica del enfermo. Es un documento en el que el paciente es el responsable legal de sí mismo, por lo que deja constancia de su decisión en contra de la opinión de los médicos. Lo firma un paciente o en su defecto un familiar.
  • Informe de alta de urgencias: Informe que va a establecer las circunstancias en las que se ha desarrollado el proceso asistencial del paciente que acude a urgencias. Datos necesarios: identificación del centro sanitario y servicio, identificación del paciente, resumen de la atención prestada, probable diagnóstico y las condiciones de salud que permiten que el paciente abandone el centro hospitalario, el alta y la firma del médico.
  • Informe de alta de consultas externas: Datos necesarios: identificación del centro sanitario y servicio, datos del médico que ha atendido y del médico de familia de donde procede el paciente, firma del médico responsable, día y mes del alta en consulta externa, resumen de las actividades asistenciales incluyendo pruebas complementarias y recomendaciones terapéuticas.
  • Receta protésica o prescripción odontológica: Los casos llegan al laboratorio acompañados de una prescripción escrita, la receta protésica, que es el documento mínimo indispensable para establecer la relación clínica-laboratorio. Las actuaciones de los odontólogos son la clínica, diagnóstico, preparación, preinscripción y adaptación final. Las del protésico es la confección en el laboratorio.
Partes de la Receta
  • Datos de la filiación: Son datos del personal, identificación del paciente y número de trabajo para su archivo y clasificación.
  • Descripción del trabajo: Se indicarán los materiales, la técnica, tipos de dientes y elementos especiales.
  • Estética y funcionamiento: Color, oclusión y articulación.
  • Observaciones: Fecha y firma.