Psicosemiología: Explorando la Mente y sus Trastornos

Introducción a la Psicosemiología

En la práctica clínica, para el estudio del hombre enfermo es necesario contar con una semiología que tenga un lenguaje preciso para facilitar la comunicación, la categorización y el correcto agrupamiento sindromático. Es el primer e imprescindible paso en el camino hacia el diagnóstico. Recordemos que el psiquismo es una totalidad, una estructura dinámica donde sus componentes interactúan, dependiendo unos de otros de manera tal, que solo artificialmente es posible delimitarlos.

La división de la actividad psicológica en funciones psíquicas es el resultado de la necesidad de mantener un orden en el estudio de las manifestaciones que presenta el paciente en el momento del examen. El examen de las funciones psíquicas del enfermo se efectúa durante la entrevista médica. Desde el primer contacto el médico puede recoger información sobre el aspecto general y el comportamiento, sobre el estado de conciencia, la atención y orientación temporo-espacial del paciente. Luego, a lo largo de la entrevista, puede estudiar el estado de la memoria, percepción, pensamiento, juicio, inteligencia, voluntad y afectividad.

Prosopografía

La observación de la presentación, del modo de vestir, el arreglo o desaliño, la limpieza de la ropa, cabello y uñas, así como el registro del comportamiento, del lenguaje y las facies, brindan información acerca del estado psíquico del paciente. Se debe tener en cuenta la expresión de la cara, especialmente los ojos, las posturas que adopta, ya sean naturales, forzadas, etc., los gestos y movimientos, así como su actitud frente a los distintos requerimientos del médico, como la colaboración, obediencia automática, negativismo, etc. Es útil observar las distintas respuestas emocionales del paciente, como la expresión de sentimientos, rubor, sudor, lágrimas, su manera de comunicarse y el lenguaje.

Signos, Síntomas y Síndromes

La psiquiatría puede considerarse una rama de la clínica médica que estudia, investiga y trata a las personas que padecen trastornos mentales. Los trastornos mentales son entidades más o menos discretas, que no tienen el mismo grado patológico unos de otros. En psiquiatría, los síndromes y trastornos los construimos con síntomas, signos y datos de la historia del paciente y del examen psíquico.

Síntomas y Signos de los Trastornos Mentales

Los datos objetivos los denominamos signos, son aquellos que obtenemos con la observación como, por ejemplo, la epistaxis (sangrado de nariz) es un dato objetivo, al igual que la palidez. A veces los datos objetivos se obtienen con instrumentos como las manos, el estetoscopio, una radioimagen, o el resultado del laboratorio. Los signos objetivos de trastorno mental son en ocasiones muy visibles como, por ejemplo, la inhibición psicomotriz o la inquietud y la agitación.

Los datos subjetivos, es decir, aquellos que siente el paciente pero que el médico no puede observar, los denominamos síntomas, y están presentes en toda la medicina. Por ejemplo, el dolor es el ejemplo más frecuente como síntoma, nunca es observado sino siempre referido por el paciente. Los síntomas de los trastornos mentales son, por ejemplo, la ansiedad, angustia, temor desmedido, alucinaciones, etc.

Con estos signos, síntomas y datos de la historia referida por el paciente o por sus acompañantes, los psiquiatras construimos las posibilidades diagnósticas para poder trazar estrategias, ya sea hacer preguntas o no, pedir un análisis, tomografías, entre otras cosas. Cada estrategia se utiliza según el caso, y teniendo en cuenta el momento en el cual se encuentra el paciente y la necesidad de intervenciones urgentes.

Respecto de los datos objetivos y subjetivos se suele plantear que en nuestra especialidad abunda el material subjetivo por parte del paciente y a veces por parte del observador. En psiquiatría y en medicina general, tratamos en lo posible de hacer objetivos los datos referidos por el paciente, lo cual implica a veces una tarea dificultosa y otras no tanto. Para impedir que lo subjetivo se transforme en subjetivismo, se debe tener presente siempre que no se trata de alcanzar por este método una certeza personal, sino que se debe exigir a sus resultados que ejerzan sobre otras observaciones, debidamente formadas, cierta fuerza de convicción o la plausibilidad de la que hablaban otros autores.

La psicopatología estudia los estados anormales de la mente y la relación entre síntomas, signos, etc. Explica la relación entre los fenómenos mentales. La psiquiatría es una ciencia híbrida, integrada por estas dos vertientes: una vertiente científico-natural y la vertiente científico-cultural. Nuestro objeto central de estudio es el hombre enfermo psíquico. La vertiente científico-natural explicará con sus métodos, mejor la relación entre una lesión cerebral y los síntomas actuales; y la vertiente científico-cultural explicará mejor, también con su propia metodología, la relación entre la angustia o el bajo rendimiento escolar de un niño cuyo padre ha quedado desempleado recientemente.

El Pensamiento

Definición

“Actividad psíquica en virtud de la cual las ideas, en un ejercicio de elaboración y construcción, son seleccionadas y orientadas en pos de una meta, más o menos consciente, que actúa con tendencia dominante”. Esta tendencia o intencionalidad del pensamiento se distingue, en semiología, como la “idea directriz”, la capacidad de seguirla en la construcción del pensamiento como “curso”, y por último, las ideas seleccionadas y ordenadas lógicamente como “contenido del pensamiento”.

El “pensar” se produce en el interior del sujeto. Es más que una asociación de ideas y que una conducta, es una estructura mental.

Relación entre Lenguaje y Pensamiento

El lenguaje es vehículo de expresión del pensamiento. El pensamiento conceptual está montado sobre ideas, conceptos y juicios condensados en esquemas verbales. Las relaciones entre estos son tan íntimas como inseparables. Para algunos autores, integran una unidad funcional unitaria.

Cualidades del Pensamiento

Abstracción
Generalización
Síntesis

Desórdenes del Pensamiento

Los desórdenes del pensamiento se reconocen habitualmente en el habla (lenguaje hablado), y en la escritura (lenguaje escrito). En ocasiones, ante la ausencia del lenguaje (mutismo) se puede observar la conducta. La mecánica del pensar implica la existencia de forma, contenido y flujo. Existen también alteraciones de las mismas.

Desórdenes del Flujo/Curso del Pensamiento

Es cuando se ha alterado la velocidad con las que las ideas se encadenan.

Eupsiquia: flujo de pensamiento normal. Normal en términos de flujo, y debe ser siempre en referencia a cada caso (lo que para uno es acelerado será normal para otro).
Taquipsiquia o Logorrea: flujo de pensamiento acelerado. El lenguaje surge espontáneamente, rico en variedad y abundancia con inusual fluidez y número de asociaciones (hipomanía, manía, intoxicación con anfetamina, etc.).
Lentitud en el pensamiento: las asociaciones son escasas o están ausentes, el pensamiento parece moverse con dificultad, lenta y penosamente (cuadros depresivos).
Bloqueo: el flujo de pensamiento se interrumpe bruscamente y deja la mente en blanco, luego el paciente retoma el diálogo casi siempre saltando a otra idea y no dando cuenta de la gravedad del fenómeno (esquizofrénicos).
Viscosidad: es un fenómeno complejo donde se mezclan la lentitud, perseveración e incapacidad de síntesis. Además de fluir lentamente, el pensamiento viscoso, persevera en ideas anteriores, detalla minuciosamente los hechos, no separa lo esencial de lo accesorio (epilépticos, trastorno orgánico de la personalidad).

En la fotocopia de psicosemiología, se agregan 4 clasificaciones más:

Disgregación: la sucesión de interceptaciones convierte al pensamiento en desorganizado y fragmentado. Se pierde la idea directriz y el discurso se hace incomprensible, impenetrable, no advirtiéndose un propósito finalista. El paciente no vacila en decir las incongruencias más grandes con plena fluidez.
Incoherencia: pensamiento anárquico donde se pierde todo orden. Trastorno que es secundario a un oscurecimiento del campo de la conciencia, tal como se presenta en los cuadros confusionales o en demencias.
Perseveración: persistencia del mismo pensamiento ante estímulos distintos y consecutivos. Se observa en cuadros orgánico-cerebrales.
Mentismo: aparición iterativa, incoercible y agotadora de pensamientos, preocupaciones o recuerdos de acontecimientos vividos que surgen en el contenido de la vida psíquica como una secuencia de imágenes cinematográficas. Se presenta en estados de fatiga y en alteraciones orgánicas del SNC.

Desórdenes de la Forma del Pensamiento

También llamado alteraciones formales, es cuando se afecta la forma del mismo.

Fuga de ideas: cambio rápido de un tema a otro; asociación por consonancia, influencia de estímulos exteriores que invaden la conciencia y el paciente. Ésta, va casi siempre asociada a un aumento del ímpetu (maníaco).
Perseveración: es la persistente, inapropiada e innecesaria repetición de ideas o pensamientos. Luego de expresada una idea, esta no desocupa el centro de atención y se repite y vuelve a reiterar (trastornos mentales orgánicos de la personalidad).
Laxitud de las asociaciones: es la imposibilidad de sometimiento a la idea directriz que dirige nuestro pensamiento y que puede poner en segundo plano al resto de ideas que intervienen. En esta alteración, las ideas tienen todas la misma categoría. Cada una, por separado, tiene coherencia pero todo el pensamiento resulta difuso en su curso.
Disgregación del pensamiento: es cuando el fenómeno es más acentuado y de una idea salta a la otra y a otra, por no tener asociaciones conservadas. El grado máximo de este trastorno es la “jergafasia”, comúnmente llamada ensalada de palabras, donde la incoherencia asociativa es extrema.

Desórdenes del Contenido del Pensamiento

Es cuando están alteradas las ideas. Obsesiones, compulsiones y tardanza obsesiva.

Obsesiones: son pensamientos recurrentes y persistentes que se le presentan al paciente a pesar de los esfuerzos para deshacerse de ellos. Él mismo aparece como un impulso. Esta idea, siempre la vive como intrusiva, como algo que, a pesar de reconocer que viene de él, le resulta extraña, molesta y lo perturba. Algunos temas del contenido obsesivo son la contaminación, pensamientos agresivos, pensamientos de orden, sexo, ideas de religión, etc.
Compulsiones: es un acto repetitivo y aparentemente con un fin determinado. En condiciones normales un acto concluye cuando se ha logrado el fin propuesto, pero quien padece la compulsión corrobora el acto en su interior innumerables veces, sin embargo, el acto no cesa. Son también llamados rituales, rituales de comprobación como cerrar la llave del gas, de limpieza, de contar, etc.
Tardanza obsesiva: los rituales compulsivos, pensamientos obsesivos, entre otras cosas, complican de tal manera los actos del paciente que irse a dormir o salir para la escuela o el trabajo, puede llevarle el doble o mucho más de tiempo, provocando a veces, como se ha dicho, incapacidad y deteriorando las relaciones interpersonales, etc.

Desórdenes del Contenido del Pensamiento

Fobias: miedo persistente e irracional que puede centrarse tanto en un objeto como en una situación. El miedo está latente siempre en quien padece una fobia y se manifiesta cuando el objeto fobógeno está presente tanto en forma real como imaginaria. Hay fobias simples, las cuales no interfieren en la vida de quien la padece (ratas), y hay fobias más complejas, que sí interfieren como, por ejemplo, la fobia a viajar en avión resulta incapacitante para un hombre de negocios.

Ideas delirantes: son desórdenes primarios del pensamiento. Es una falsa creencia sostenida a pesar de la evidencia en contra. La convicción delirante modifica la conducta del que la padece, pero en general solo modifica algo de ella.

Clasificación de las Ideas Delirantes

Acorde a la Coherencia o cohesión: significa unión. Un grupo de ideas delirantes pueden estar más unidas e integradas a una trama o formar un sistema. Hablamos de ausencia de sistematización cuando las ideas son sueltas o inconexas.
Acorde al inicio: la idea delirante es primaria cuando aparece inmotivada, sin más causa que la elaboración del pensamiento. La convicción llega de repente, formada. Es secundaria cuando se produce a raíz de otro hecho. También puede aparecer bruscamente o puede hacerlo lenta, insidiosamente y persistir en el tiempo. Otra característica es la posibilidad de la remisión. Rara vez en forma espontánea y casi siempre por efecto de un tratamiento específico, la idea puede desaparecer.
Acorde al tema:
- Paranoide: sinónimo de persecutorio. Cuando el paciente refiere idea de persecución decimos que tiene idea delirante paranoide. En la esquizofrenia o trastorno, el paciente no es, sino padece, no se trata de una característica o rasgo de la personalidad, sino de un trastorno mental.
- De referencia: el paciente dice que hablan de él o que lo miran (autorreferencia). En el primer caso acompaña a alucinaciones auditivas, voces dialogando que hablan de él.
- Grandiosidad: creerse más importante de lo que en realidad es. Las ideas de grandiosidad acompañan a los cuadros maníacos. Versan sobre amistades con políticos, artistas, etc. El paciente con manía suele modificar su conducta con estas ideas.
- Culpa: la culpa delirante lleva al paciente a creer que él ha causado una catástrofe natural. Se ven asociadas a depresión mayor con melancolía.
- Desvalorización: se caracteriza porque el paciente siente que no vale nada, se cree menos de lo que es, siente que no sirve, que es un fracasado, etc.
- Ruina: parte de la temática depresiva. El paciente considera que no tiene propiedades ni posesiones o que es inminente que las va a perder.
- Nihilistas: también depresivas. Infrecuentes, consisten en negar la existencia de partes del cuerpo o funciones hasta negar la vida misma.
- Hipocondríacas: muy frecuentes y se refieren al cuerpo. Algunas se inician con un dolor, un síntoma o un signo cualquiera. Condicionan la conducta a través del miedo de padecer enfermedades, hasta la convicción de que va a morir.
- Religiosas: frecuentes en nuestra cultura. Las ideas delirantes religiosas van desde la convicción que Dios le ha hablado, hasta la de ser un enviado de él, un santo reencarnado, un poseído por el demonio, etc.
- Celos: las ideas de celos pueden estar ancladas en hechos tales como el rechazo por la pareja o impotencia sexual. A veces se generan conductas homicidas y otros actos de violencia.
- Sexuales o amorosas: estar convencido de que una persona está enamorada profundamente de él. Casi siempre es una persona del ambiente artístico.
- Ideas de control: la idea y la sensación que el pensamiento, la voz o los actos son dirigidos desde afuera. Aquí se observa una invasión de lo más íntimo del sujeto que cree que su pensamiento y sus actos no son de él.
- De difusión: creencia que sus pensamientos son difundidos al exterior por altavoces o algún medio similar. Estar convencido que la interioridad es conocida y difundida, implica una grave alteración en la vida de quien padece estas ideas.

Según la fotocopia de psicosemiología, se describen las ideas como:

Erróneas: se trata de un conocimiento equivocado, el cual puede ser corregido por el razonamiento.
Sobrevalorada: idea fuertemente cargada emocionalmente que condiciona la conducta del individuo y que es difícilmente rectificable por el razonamiento. Las ideas de los fanáticos, por ejemplo.
Obsesiva: son ideas que se imponen a la conciencia del individuo, quien las reconoce como ajenas a su yo, las critica por considerarlas patológicas y absurdas y lucha por ahuyentarlas. Neurosis obsesiva, por ejemplo.
Fija: es una idea patológica relacionada con la experiencia individual, generalmente referida a defectos físicos o experiencias emocionales que condicionan la conducta. Es aceptada sin crítica del individuo pero no tiende a ser impuesta a los demás.
Delirante: es una idea errónea que choca con la realidad, perteneciente a su yo, no criticada ni modificable por el razonamiento, dotada de una gran fuerza de convicción que condiciona la conducta del enfermo. Los delirios se clasifican a su vez por su génesis (endógenos, exógenos), su evolución (agudos, crónicos, episódicos), el mecanismo de producción (alucinatorios, imaginativos, etc.), por su estructura (uniforme, polimorfos), por su contenido (persecutorios, fantásticos, pasionales, etc.).
Deliroides: ideas que surgen a partir de alteraciones emocionales. Por ejemplo, de culpa, hipocondríacas en los cuadros maníacos.

El juicio es la actividad mental que permite una correcta evaluación de la realidad objetiva y al mismo tiempo, una clara valoración de la realidad interior. El juicio de la realidad es la capacidad para discernir entre lo real y lo irreal. Cuando las decisiones, que son los resultados del juicio, se adecuan a la realidad, tanto interna como externa, hablamos de juicio conservado. Puede estar descendido, desviado, suspendido, o debilitado.

La Conciencia

“Es la organización de la experiencia sensible actual”, donde se manifiestan los estímulos provenientes del mundo externo y se registran nuestras vivencias interiores. Su nombre deriva de la propiedad reflexiva, que es la que le brinda al individuo la posibilidad de conocer su conocimiento, de sí mismo y del ambiente.

Consideramos a la conciencia como el estado de vigilia que tiene una zona clara, estructurada y organizada, donde es posible distinguir:

El campo y su amplitud
El grado de claridad del mismo
Un foco donde la luminosidad es más concentrada
El registro de contenidos imaginados o percibidos, externos o internos, corporales o psíquicos, subjetivos y objetivos.

Los grados o niveles de conciencia se estudian en un continuo que va desde la pérdida de conciencia (coma, desmayo, pérdida de conocimiento) a la conciencia normal, lúcida y vigil.

El estado de vigilia tiene modificaciones fisiológicas o normales y patológicas que limitan la claridad y/o extensión de lo que el sujeto percibe sobre la totalidad de su vida psíquica en un momento determinado. Las modificaciones fisiológicas están ligadas al ritmo de vigilia-sueño.

Las perturbaciones globales de la conciencia son el resultado de diferentes grados de pérdida de claridad (lucidez) y/o de extensión del campo (estrechamiento).

Alteraciones de la Claridad

Son grados de enturbiamiento del campo de la conciencia, que en niveles crecientes de gravedad van desde la obtusión al coma.

Obtusión: estado de enturbiamiento leve que se produce por fatiga. Es semejante al que existe en el momento de despertar del sueño.
Obnubilación: es un enturbiamiento poco profundo donde pueden aparecer leves alteraciones en la orientación y algunas manifestaciones perturbadas de la percepción (ilusiones).
Confusión mental: hay obnubilación, consecuencia de una marcada disminución de la claridad de la conciencia. El contenido es caótico, hay desorientación temporo-espacial, fallas en la memoria de fijación y falsos reconocimientos. El paciente se manifiesta en forma incoherente y se muestra perplejo y angustiado. Este cuadro se acompaña de numerosa sintomatología física como disartria, temblor generalizado, sueño entrecortado, cefaleas, etc. Las causas son múltiples: shock emocional, intoxicación endógena o exógena, traumatismo de cráneo encefálico, tumor cerebral, etc.
Coma: pérdida completa de la conciencia.

Alteraciones en la Extensión del Campo de la Conciencia

Las modificaciones normales en que se produce un estrechamiento del campo de la conciencia son: el sueño, y los estados de hipnosis.

Los estrechamientos patológicos del campo de la conciencia están constituidos por los estados crepusculares.

Estado crepuscular: es parecido al despertar de una pesadilla, se mezclan datos de la realidad con los del sueño, generándose un campo híbrido. El paciente se presenta ensimismado, ajeno a lo circundante y con un número limitado de ideas que llevan gran carga afectiva. Se conduce con automatismos: anda en bicicleta, maneja un automóvil o camina como un autómata. La amnesia posterior es la regla. Siempre hay un cierto grado de enturbiamiento y estrechamiento del campo en los estados crepusculares dando lugar a estados místicos, hipnóticos, histéricos, etc.

Conciencia, Orientación, Atención, Percepción y Memoria

La conciencia nos permite orientarnos, es decir, tomar elementos acerca de sí mismo y del entorno.

Las funciones cognoscitivas que permiten que una persona tenga claridad de conciencia son: ATENCIÓN (si presta atención bien), PERCEPCIÓN (si percibe el entorno) Y MEMORIA (si responde a nuestros requerimientos).

Delirium o confusión mental: no hay claridad de conciencia. No hay atención, percepción ni memoria.
Síndrome amnésico: hay claridad de conciencia, pero déficit en la memoria. Es decir, el paciente puede prestar atención, nos percibe, pero responde erróneamente, falla al evocar (memoria).
Síndrome demencial: claridad de conciencia, déficits múltiples adquiridos tardíamente en un adulto luego del desarrollo normal.
Retraso mental: claridad de conciencia, déficit tempranamente adquirido o congénito.

Puede ocurrir que un paciente tenga claridad de conciencia pero presente múltiples déficits en la memoria, en el juicio, en el cálculo, en el lenguaje, etc.

El delirium es la transición de un estado patológico al otro, aunque la mayor parte del delirium no va a llegar nunca al coma. En todas las situaciones, salvo en los traumatismos encefalocraneanos o el coma hipoglucémico, se “entra” en coma lentamente pasando por estados de “obnubilación”, “torpor”, “estupor”, y se recupera del coma pasando más o menos un sentido inverso por estos estados.

Conciencia  clara  obnubilación  torpor  estupor  coma.

En la recuperación del coma el sujeto al llegar al estado de conciencia clara puede desarrollar otros síndromes como el amnésico o el demencial.

Exploración de la Conciencia

Primer paso: inspección del paciente e iniciación del diálogo de presentación. Mirar, observar su actitud. Ver si atiende y si percibe el entorno y si la memoria inmediata le permite retener las preguntas y responderlas. Durante el delirium, el paciente no nos percibirá o lo hará de manera muy distorsionada.

El segundo paso, descartando el delirium, es comprobar el estado de las funciones intelectuales, esto se logra con el diálogo que sigue en los minutos ulteriores de la anamnesis. Si es suficientemente amplio y plástico el diálogo, no hace falta explorar la orientación temporo-espacial. Pero si han surgido durante la anamnesis datos directos o indirectos de la orientación, deberá explorarse.

La exploración de la orientación se hará cuidadosamente. La mayoría de las personas se sienten molestas con ciertas preguntas, por ejemplo, ¿Qué día es hoy? Si se trata de ancianos, al poner en evidencia las fallas de orientación, podemos generar angustias, explosiones de llanto, entre otras cosas, o también si se está explorando a un profesional o a una persona que sistemáticamente se molesta por las preguntas, podría generarse cierto malestar, por lo que el médico debe utilizar estrategias para proceder cautelosa y disimuladamente. Por ejemplo, simular que vamos a tomarle un test, le damos una hoja en blanco y le solicitamos que ejecute un dibujo y que coloque datos personales y la fecha. En ese momento, observamos inclusive cuánto de rápida es la anotación de cada dato (día-mes-año).

Orientación en el Tiempo

La orientación día/noche o aproximarnos a la hora del día emergen del buen funcionamiento de la conciencia y solo se alternan en presencia de delirium.

Delirium: se alteran la orientación en los parámetros que dependen de la conciencia. El resto de la orientación casi nunca se puede explorar porque el paciente no nos atiende.
Demencia: como la conciencia está clara, estos parámetros que dependen de la misma, están conservados, no así la fecha y el año.
Síndrome amnésico: conciencia clara, la desorientación en la fecha es la norma, pero el paciente reconoce si es de día o de noche.

El desinterés, tanto en algunas patologías, como en personas normales, pueden provocar desorientación en particular en el día, raramente el mes y el año. Por esto decimos que un paciente está lúcido cuando conserva la atención, la percepción y la memoria, inclusive aunque esté desorientado.

Síntesis

Orientación en la hora: integridad de conciencia
Orientación día/noche: integridad de conciencia
Orientación en fecha: integridad de la memoria, información, interés.
Orientación en día de la semana: integridad de la memoria, información e interés.
Orientación mes y año: integridad de la memoria, información e interés.

Orientación en el Espacio

Esta orientación implica tres aspectos diferentes: entorno, lugar y espacio.

Entorno: es lo que está a nuestro alrededor (estoy en mi habitación, por ejemplo). Esta orientación es instantánea y depende de la conciencia, cada vez que cambio de entorno instantáneamente me oriento en el nuevo, si la conciencia funciona correctamente. Esta orientación implica el correcto funcionamiento de la atención que nos permite comparar los elementos percibidos con imágenes anteriores, (paciente con delirium tiene perturbada esta orientación).
Lugar: la orientación en el lugar depende de la memoria, debo tener información previa. Puede ocurrir que, con claridad de conciencia, no sepamos en qué ciudad estamos durante un viaje y esto se debe a la falta de información y no a una alteración cognoscitiva. (Es característica del síndrome amnésico, del síndrome demencial en particular si se traslada al paciente de un lugar a otro).
Espacio: se refiere al espacio propiamente dicho, arriba/abajo; derecha/izquierda; tercera dimensión. La desorientación en este sentido puede ser habitual en algunas personas, siendo otras veces signo franco de patología. (Es común al comienzo de las demencias que el paciente con conciencia clara, no puede regresar a su casa porque se ha desorientado).

Si una persona está desorientada en este espacio con la conciencia clara, deberá pensarse en disfunción o lesión focal o generalizada del SNC. Si una persona está desorientada en el espacio con la conciencia lúcida, por ejemplo cuando nos perdemos en una ciudad que no conocemos bien, no se trata de un trastorno de conciencia ni pérdida de lucidez sino de características individuales no patológicas.

Síntesis

Orientación en entorno: integridad de la conciencia
Orientación en el lugar: integridad de la memoria, información adecuada.
Orientación en el espacio: función focal parietal del SNC.

Existen otros aspectos que implican al tiempo y al espacio, en referencia a la vivencia del espacio.

Depresivo: vivencia el espacio como reducido y el transcurso del tiempo lentificado.
Episodio maníaco: el paciente invade el espacio de los otros vivenciando que el mundo es de él.
Cuadros esquizofrénicos: el paciente permanecerá semanas o meses sin salir de su habitación, sin necesidad de otros espacios, vivenciará su espacio interior invadido.
Claustrofobia: la persona se siente amenazada en los espacios pequeños.
Agorafobia: se siente amenazado en los espacios abiertos o cuando se aleja de su casa.

Síntesis de Conciencia

Para que haya claridad de conciencia es necesario un buen nivel de atención y percepción del entorno.

Para que haya lucidez de conciencia es necesario además de un buen nivel de atención y percepción del entorno, un adecuado uso de la memoria en todos sus aspectos.

La lucidez de la conciencia se da cuando están cuantitativamente conservadas la atención, la percepción y la memoria, es decir las funciones intelectuales básicas.

Sensopercepción

“Constituye una compleja función mediante la cual la conciencia capta un objeto cuya realidad reconoce como algo que existe fuera de ella”. La imagen percibida es nítida, precisa. Se percibe a través de los órganos de los sentidos pero también se percibe el propio cuerpo, su forma y movimiento y se perciben sensaciones del cuerpo (por ejemplo, percibo mi mano, no solo porque puedo verla sino porque la percibo cinestésicamente).

Delirium: la percepción puede estar casi ausente.
Fatiga: posee la percepción globalmente disminuida.
Demencias: se percibe el entorno pero la percepción está descendida.
Retraso mental: los pacientes pueden aparentar una buena percepción pero con frecuencia quedan adheridos a un detalle y no a una situación.

Trastornos de la Sensopercepción

Ilusiones

Son falsificaciones perceptivas consistentes en la captación deformada de un objeto real (percepción deformada de objetos presentes y reales). Es patológico cuando se acompaña de un trastorno en el juicio que impide la rectificación del error, por lo cual, dicha percepción alterada, es tomada como real (Cuadros tóxicos, temores, deseos, creencias).

Alucinaciones

Alucinaciones Psicosensoriales

Son las percepciones sin objeto. Consisten en la aparición, en el campo de la conciencia, de un contenido con las mismas características de nitidez, fijeza y espacialidad que las percepciones normales, pero con ausencia del objeto externo, acompañado de un intenso poder de convicción.

Se clasifican según el órgano al que se refieran en:

Visuales: son frecuentes en los procesos que impliquen un compromiso global de la conciencia tales como cuadros confusionales y estados crepusculares epilépticos, histéricos o místicos.
Auditivas: ya sean elementales como ruidos, zumbidos, etc., hasta complejas frases. Se encuentran en los delirios alucinatorios crónicos.
Olfativas y del gusto: se observan en estados crepusculares y cuadros confusos oníricos.
Táctiles o de la sensibilidad cutánea: como por ejemplo pinchazos, quemaduras, hormigueos, sensación de reptación, etc. En general van asociadas a alucinaciones visuales en procesos de intoxicación por alcohol, morfina, cocaína.
Cenestésicas: son perturbaciones de la sensibilidad profunda. Adquieren gran importancia en los trastornos esquizofrénicos, preferentemente catatónicos, donde hay sensaciones de transformaciones corporales o parciales.
Motoras o quinestésicas: hay percepción de movimientos inexistentes, como se ven en delirios febriles y psicosis infecciosas.

Alucinaciones Psíquicas o Pseudoalucinaciones

Estas, a diferencia de las anteriores, no tienen espacialidad, no están referidas al mundo externo, ya que no participan los órganos de los sentidos; es una percepción directa, “dentro de la cabeza”, de imágenes o pensamientos. Es un síntoma grave que se presenta en delirios parafrenicos y cuadros esquizofrénicos. Pueden ser: -Visuales: alucinación aperceptiva o abstracta de Kahlbaum (¿?). -Acústicas: transmisión o adivinación del pensamiento, voces imperativas o que comentan cada acto del paciente, insultos, etc.
Alucinaciones sensoriales hipnagónicas y/o hipnopómpicasSon errores sensoriales que se presentan en un estado de ensueño vigil o de duermevela en sujetos que poseen una rica fantasía. Estas percepciones son reconocidas como erróneas y son rectificadas. Se presentan generalmente en enfermedades toxicas. OTRO TIPO DE CLASIFICACION DE LAS PERCEPCIONES (fotocopia de signo, síntoma y síndrome) Por su complejidad: elementales o simples; complejas. Por su modalidad: sensoriales: gusto – olfato – tacto – visuales – auditivas – cenestésicas – cinéticas. Por características especiales: auditivas en 2da. Persona; auditivas en 3ra. Persona; eco del pensamiento. Alucinaciones especiales: autoscópicas (percepción de la imagen de uno mismo, como por ejemplo ve un doble de sí); extracampinas (ver por fuera de los límites del campo visual como por ejemplo escuchar conversaciones de otra habitación) ORIENTACIÓNEs la actividad que permite tener conocimiento, en cada momento, de la situación real en que se encuentra. Es disponer de las coordenadas tiempo y espacio objetivo dentro de las cuales enmarcar y distribuir el campo perceptivo.-Mundo externo: alopsíquica -Mundo interno: autopsíquiaLa orientación alo y autopsíquia permite evaluar, globalmente, el estado del psiquismo del paciente. En ella intervienen principalmente: percepción, memoria, estado de conciencia y juicio, de cuyo funcionamiento coordinado y armónico dependerá de la orientación del paciente. INTELIGENCIAEs una actividad psíquica compleja y superior que permite al individuo adaptar su pensamiento a nuevas situaciones, aportando soluciones a dichas exigencias mediante la mejor aplicación de los elementos por él conocidos. Permite sustraer, generalizar, sintetizar y valerse de recursos significativos y mediatos. El pensamiento abstracto representa su máxima expresión, considerándose que un individuo es inteligente en la medida en que es capaz de pensar de forma abstracta. Su desarrollo es un lento proceso que puede quedar detenido en cualquiera de las etapas por múltiples factores. Las alteraciones se refieren al grado de intensidad de la merma o déficit de la capacidad intelectual respecto a la media poblacional o al coeficiente que presentaba el paciente antes del comienzo de su enfermedad (defecto esquizofrénico o deterioro orgánico). Se investiga evaluando el discurso del paciente o a través de test de inteligencia. JUICIOLa actividad mental es un “todo” indivisible. Por eso, al hablar de ideación, ya se habla algo sobre el juicio, porque la idea por más simple que parezca ya implica el funcionamiento del juicio. Hacer un juicio es poder medir, valorar, ponderar y justipreciar. Decir algo de una cosa, pensar algo de una situación es hacer un juicio. Es un proceso muy veloz pero muy complejo. Captar esencias es una función superior inherente al juicio.En todos los actos que interviene el juicio hacemos un primer paso en el que tomamos los elementos esenciales; percibimos hechos simples y formamos conceptos. Por ejemplo, cuando percibo una silla, en realidad la percepción es de los elementos que la componen, “silla” es un concepto. Cuando utilizamos el concepto “silla”, estaremos haciendo una síntesis mental y definiendo el concepto por aquello que hace que eso sea lo que es y no otra cosa (es decir la esencia). Para que se pueda llevar a cabo este paso, predominantemente cognoscitivo, necesitamos un adecuado estado de conciencia y una adecuada percepción. Por ejemplo en el caso de un paciente con ideas delirantes percibe la misma silla que yo pero la interpreta como una trampa. Su juicio esta “desviado”. En otros casos: -Paciente con delirium: percepción del medio descendida, por eso su juicio está suspendido momentáneamente hasta que cese el delirium. No puede hacer un juicio crítico de lo que él está pasando. No puede integrar los elementos que percibe mal o en forma distorsionada, no puede decir “esto es un hospital” por ejemplo. -Paciente con demencia: la función judicativa y su comprensión están descendidas. El nivel de atención es pobre. Captara partes y no esencias, su juicio se empobrece. No puede hacer un juicio de su enfermedad.-Paciente con retraso mental: juicio pobre, insuficiente. Baja comprensión de su situación y enfermedad. Postura infantil, pueril. El término psicótico involucra una alteración del juicio de realidad con creación de una nueva realidad. Se puede estar psicótico por un breve lapso o durante una enfermedad que persista toda la vida. Para explorar el juicio, valoramos las respuestas del paciente durante una entrevista en la que hablamos tanto del motivo de internación como de los elementos que vayan surgiendo. Durante las entrevistas pueden observarse las alteraciones del juicio cuando aparecen como palabras clave: “ellos” cuando se refiere a perseguidores o “usted ya sabe” creyendo que nosotros sabemos o conocemos a sus perseguidores o sus “culpas”.En la entrevista además, cuando se presenta aparentemente un paciente sano, le preguntamos el porqué de su internación y en el caso de los pacientes psicóticos, observamos que las respuestas son en base a que son víctimas de una confabulación de la familia, o que lo privaron de la libertad por ser un enviado de dios. A veces el paciente dice que no sabe porque, lo que también nos muestra la falta de juicio y de interés. Hay otros hechos que dan cuenta claramente de la alteración del juicio: Paciente con delirios: actitud desconfiadaMelancólicos: culpa y otras ideas delusivasManíacos: idea de grandeza
La clásica conciencia de enfermedad se refiere a haber investigado que noción tiene el paciente acerca del mal que padece. La conciencia de enfermedad o mejor la falta de conciencia de enfermedad es la falta de juicio respecto de sí mismo.La clásica conciencia de situación, es también la investigación del juicio pero con respecto a la situación de estar internado. El tener o no tener conciencia de estos valores nos muestra qué juicio y grado de alteración tiene el paciente indagado. En ocasiones un paciente permanece internado por carencia de otras alternativas de los sistemas de salud, en este caso si el paciente tiene el juicio conservado, nos dirá que está ahí porque no tiene donde ir.El juicio NO esta alterado cuando:Cuando abarca hechos opinables. Por ejemplo fracase en el trabajo y considero que soy torpe o poco inteligente. Hice un juicio acorde al estado afectivo (fracaso).Cuando una madre siempre ve a su hijo como el más lindo o inteligente.
IMAGINACIÓNImaginar, es pensar con imágenes. ClasificaciónReproductora: se limita a reproducir imágenes.Creadora: puede modificar, alterar y cambiar las imágenes conocidas. La genuina creación humana. La imaginación se encuentra exaltada en la hipomanía y la manía y se encuentra menoscabada en la depresión y la melancolía. CuadrosCreadores delirantes: una alteración morbosa de la imaginación acompaña al juicio desviado, dando argumento para la elaboración del delirio. Algunas ideas delirantes, en particular tienen fotogenia imaginativa. Delirios con otros mecanismos fotogénicos: la imaginación alimenta con ideas a medida que se interroga al paciente. Las ideas son más o menos las mismas, en ocasiones el delirio se mantiene fijo y es relatado por el paciente con exactitud, siempre igual como quien refiere o describe una situación concreta.Delirios imaginativos: en cambio, estos van involucrando más personajes y más hechos a medida que damos lugar. Trastorno histriónico de la personalidad: la imaginación juega un papel importante. Estas personas confunden lo real con lo imaginario. En casos extremos es difícil la anamnesis y el medico suele tener dificultad para creer historias narradas por estos pacientes. En ocasiones, el mismo hecho es narrado varias veces con nuevas alternaciones que intentan seducir al interlocutor.

VOLUNTAD“Capacidad de tomar una decisión, en forma de acto que es consecuencia de una deliberación”ProcesoToda acción se inicia en el inconsciente, en la necesidad o tendencia a la acción, que en un momento se hace consciente en forma de deseo con su propuesta, impulsando la acción que lleva al acto. VER CUADRO DE LA FOTOCOPIA “PSICOSEMIOLOGÍA” PAGINA 66. FOTOCOPIA SIGNOS, SINTOMAS Y SINDROMES. Abarca un poco más de información sobre la voluntad.La función volitiva concierne a los impulsos y a los instintos. Todo nuestro accionar puede sintetizarse en estos dos polos. -Instintos: impulsos organizados por patrones de conducta congénita. Se dejan modificar por la experiencia. Son comunes a los seres humanos y aspiran a la conservación del ind y de la especie. En psiquiatría nos interesa el hambre, la sed, la tensión sexual y el sueño. Su satisfacción normal o su alteración dan cuenta de la salud mental o ausencia de salud. -Impulsos o impulso vital: representado por la cantidad de energía psíquica de la que se dispone. La “voluntad es elegir un impulso, un deseo o motivación entre varios”. Los objetos ya sea reales o imaginarios, despiertan un impulso, de acercarnos para interactuar con ellos o para despreciarlos. El acto de interactuar con un objeto, elegirlo para algo o dejarlo de lado, está orientado siempre hacia lo corporalmente placentero. En cada acto realizado u omitido, se juegan estas categorías:1)Percibo un alimento, por ejemplo una manzana.2)Se despierta un impulso hacia su elección como alimento.3)Si esa manzana está en la canasta de otra persona.4)La acción de tomarla se inhibe porque no consideramos aceptable tomar lo que no es nuestro. En este ejemplo de la manzana, aparece como principio el placer y luego la realidad. Ambos entran en conflicto, lo que explica que, con cierta frecuencia, tengamos que obedecer al principio de realidad y evitar comerla. Otro camino seria obedecer al ppio de placer, y comerla con la consecuencia de la culpa ulterior.
AlteracionesPerturbaciones de la acción implícitaCuantitativas: -Hipobulia o abulia: disminución o desaparición de los actos volitivos, ya sea porque no nacen los impulsos efectores y no aparece el deseo (cuadros catatónicos, melancólicos, confusión) o ya sea porque se altera la decisión, imposibilitándose el pasaje al acto. (neurosis obsesiva).-Hiperbulia: aumento de la actividad que acompaña a los cuadros maniacos. -Abulia: Hipobulia extrema.Cualitativas:-Impulsiones: actos en cortocircuito donde la tendencia a la acción se lleva a cabo salteando la etapa de deliberación consciente. Es un acto incoercible y súbito, antisocial e inadecuado al momento. Una vez que sucedió, el paciente no logra explicar claramente que ha sucedido. (adicciones, perversiones, etc.)-Compulsiones: proceso mental que impide la decisión. Tendencia a ejecutar actos reprobados por el sujeto, donde ideas contrarias, de fuerzas equivalentes, sumergen al pensamiento en un círculo de dudas que entorpecen el pasaje al acto y generan al mismo tiempo angustia creciente (neurosis obsesiva).VER CUADRO DE LA FOTOCOPIA PSICOSEMIOLOGÍA PAGINA 67.Perturbaciones de la acción explicita-Apraxias: incapacidad para ejecutar actos ordenados.-Ecopraxias: imitación de los movimientos que el paciente observa.-Esterotipias: repetición frecuente e impulsiva de movimientos o actitudes sin una finalidad.-Negativismo: cuando una persona no colabora con la exploración. Activo, cuando hace lo contrario a lo solicitado. Pasivo, cuando no hace lo indicado.-Flexibilidad cérea: peculiar flexibilidad muscular, similar a la cera, que permite conservar durante largo tiempo posiciones en la que fue colocado pasivamente. Otras perturbaciones que agrega la otra fotocopia:-Manierismo: conjunto de movimientos que acompañan a sobrecargar un acto que ha dirigido a un fin. Por ejemplo a cada paso el paciente hace un gesto con la mano contra lateral.-Interceptación cinética: interrupción de un acto brusca e inesperadamente. -Musitaciones y soliloquios: los soliloquios consisten en hablar solo. Las Musitaciones son soliloquios en voz muy baja que no permite distinguir vocablos. (psicosis)-Disquinesia: Movimientos involuntarios de origen extrapiramidal. Son movimientos tónicos involuntarios de los músculos estriados que en general se contraen en grupo. -Inquietud, excitación y agitación: la inquietud es un incremento de la actividad. No poder permanecer quieto (ansiedad sola o con depresión, hipomanía, demencia, retraso mental). La excitación es un grado mayor de inquietud y la agitación es un grado mayor del aumento de la actividad (casos anteriores, pero aumentado el grado). -Agresividad: la agitación y la excitación pueden darse sin agresión y puede haber violencia sin agitación (autoagresividad, a objetos, a personas, etc.)
AFECTIVIDADEntendemos por afectividad aquella esfera psíquica que engloba todos los fenómenos que comprenden el sentir del individuo, incluyendo todas las variedades de sentimientos y emociones en cuanto a experiencias o vivencia en sí. Se distinguen:•Sentimientos ligados al “modo de ser”: serenidad-turbación, fortaleza-debilidad, decisión-duda que se adscriben a la personalidad y la caracterizan.•Sentimientos de “estados del yo”: agradables (alegría, jubilo, confianza, tranquilidad); desagradables (tristeza, preocupación, desamparo, angustia).•Sentimientos “valorativos del yo”, pueden estar referidos a sí mismo, tanto afirmativos (orgullo, vanidad, superioridad) como negativos (vergüenza, culpa, remordimiento, rencor) o referidos a otro, afirmativos (amor, confianza, respeto, interés, agradecimiento) o negativo (odio, desconfianza, hostilidad, envidia y celos).•Sentimientos “vitales” de tristeza, euforia, aburrimiento, sensación de vacío. Alteraciones cuantitativas Hipertimia: exaltación de la afectividad presente en distintos cuadros tales como la manía, melancolía, cuadros fóbicos y algunos trastornos de la personalidad. Hipotimia: disminución de la tonalidad afectiva que puede ser global, tal como se presenta en las demencias y esquizofrenias, o referidas a determinados afectos como por ejemplo disminución de la angustia den las personalidad psicopáticas. Alteraciones cualitativas (llamadas también “paratimias”)Neotimias: -Sentimiento de inexistencia o de estar muerto-Clarividencia o éxtasis (delirio místico)-Desrealizacion o extrañeza (sujeto percibe como si no tuviera vida, como si no fuera real).-Despersonalización: sentimiento de extrañeza referido al yo. El sujeto se siente raro, como si estuviera vacío.Sentimientos inadecuados: proceso en los que un estímulo despierta un sentimiento distinto al esperado lógicamente, más frecuente en trastornos paranoides de la personalidad.Ambivalencia: coexistencia de elementos afectivos antagónicos descripto como síntoma primario en la esquizofrenia.
La evaluación semiológica de los trastornos de la afectividad se realiza a través de la observación del paciente y del interrogatorio del mismo y de sus familiares. AFECTIVIDAD EN RELACION A LA OTRA FOTOCOPIA (SIGNOS, SINTOMAS Y SINDROMES)Separar la afectividad de la totalidad psíquica implica un esfuerzo que haremos a partir de ahora para poder adentrarnos a este complicado aspecto del ser humano.Emociones: la emoción es un movimiento afectivo brusco e intenso. Emocionarse es cambiar de un estado afectivo al otro. La emoción puede ser placentera o desagradable pero siempre será breve. La emoción desencadena, según cada caso, una respuesta de los sistemas simpáticos o parasimpáticos (es decir, se estimula o se deja de estimular). Por ejemplo al ver a una persona a quien se ama, habrá emoción y además habrá un cortejo vegetativo que acompaña a la misma y durante este breve lapso, se altera el ritmo del corazón, las arterias cambian su tensión, la respiración se acelera, etc. De acuerdo a la constitución del sujeto predominara un tipo de respuesta o la otra. Pero a veces influye el tipo de emoción más que la tendencia constitucional del sujeto. Fuera de estos estímulos de carácter extremo nos emocionamos más o menos de acuerdo a un umbral. Este umbral es distinto de una persona a otra y en la misma persona cambia de acuerdo a diversas circunstancias como la fatiga por ejemplo. Inmadurez emocional: si la respuesta emocional es parecida a la de un niño hay cierta inmadurez. Las respuestas emocionales de los niños son desmedidas, sin mensura. Modular las emociones es un signo de inmadurez emocional. Modularlas demasiado suele encubrir desordenes de personalidad que van desde las fobias y timidez más desagradables para quien las padece haya trastornos antisociales diversos.Incontinencia emocional: síntoma que consiste en una expresión exaltada frente a estímulos menores, a veces insignificantes. Labilidad emocional: posibilidad de cambiar bruscamente de un estado emocional a otro (trastornos de la personalidad, demencia, delirium).Afectos: El afecto es más estable, no produce cambios bruscos o fugaces en el humor, perdura más en el tiempo. No hay cortejo vegetativo que acompañe al mismo. Existen afectos en ambas direcciones, tanto agradables como desagradables. Los afectos tienen siempre cierta intensidad y duración, mayor que la emoción. Pasiones: tienen como eje tanto su persistencia como su vigor o tenacidad. Las pasiones generan una deformación de las ideas del sujeto respecto a ciertas cuestiones; acorde con el significado de la pasión el sujeto sobrevalora ideas y juicios.Sentimientos: son vivencias, es decir nos acontecen, no los generamos. “Yo vivencio mis sentimientos pasivamente” por eso decimos que los sentimientos son estados pasivos del yo. Los sentimientos son pasivos, en cambio las tendencias y voliciones son activas. Ellos generan en nosotros estados agradables o desagradables. Distinguimos cuatro estratos para la vida sentimental:oSentimientos sensoriales: se sienten ligados a partes del cuerpo. Están ligados a la sensación y a la cenestesia pero no son la sensación ni la cenestesia. En un estado de la vida afectiva, recortado más o menos en el tiempo, y recortado en nuestro cuerpo, los ligamos a una parte del cuerpo y solo por simpatía pueden hacer resonar otras partes del cuerpo.oSentimientos vitales: cuando decimos que nos sentimos enfermos, cansados nos referimos a los sentimientos vitales. Existe la tristeza vital que es uno de los síntomas afectivos que caracteriza a la depresión mayor cuando cursa con melancolía. se refiere al cuerpo, a la vitalidad del mismo. oSentimientos psíquicos: también llamados anímicos, son motivadores, reactivos. Nacen como reacción a un estímulo agradable o desagradable. Corresponden al “yo”. (ver clasificación anterior).oSentimientos superiores o de la personalidad: también llamados espirituales son de caracteres absoluto. No corresponden a la vitalidad ni al yo que reacciona. Un ejemplo es la serenidad.Síntomas afectivosTristeza: sentimiento displacentera o desagradable. Con frecuencia se supone que tristeza sin depresión y depresión sin tristeza. Durante una depresión además de tristeza encontramos perdida de alegría, falta de placer, amargura, desesperanza, etc. Con mucho, la depresión trasciende a la tristeza. Euforia: polo opuesto al anterior. Puede estar referida al plano psíquico (euforia por algo) o al plano vital (euforia vital). Puede asimismo tener característica de cualidad normal o patológica. (Maniaco, hipomaniaco, consumo de substancias). Angustia: opresión que los pacientes ubican en el epigastrio o más frecuente en la región precordial. Siempre tiene implícito el miedo ante lo desconocido y en particular el miedo a volverse loco o a morir. La angustia implica un sobrecogimiento con sensación de espera incierta e inmovilizante. La opresión en el epigastrio le da a la angustia una nota corporal. Ansiedad: en cambio a lo anterior es más psíquica. Es el sentimiento de expectación penosa o aprensiva es decir la sensación de que algo malo va a ocurrir. La ansiedad genera duda e irresolución, inseguridad e inquietud. La persona con ansiedad refiere una falta de paz interior. La falta de aire con suspiros completa el cuadro de malestar. Indiferencia afectiva y afectividad inapropiadaEstos conceptos son esenciales para la concepción del trastorno esquizofrénico y sus secuelas. Si algo une a las distintas formas clínicas de este trastorno es la “afectación común afectiva” que se distorsiona de un modo significativo, evidente y visible. La indiferencia de los pacientes con esquizofrenia puede observarse en grados extremos superlativos en la catatonia o estupor con una postura de ignorar el entorno y prescindir de él. La afectividad inapropiada es aquella en la que el afecto es discordante con el contenido de la ideación. Característico de los esquizofrénicos.

LA ENTREVISTA Y LA HISTORIA CLINICALa entrevista psiquiátrica es el método más importante en psiquiatría utilizado para: •Obtener la información para determinar el motivo de la consulta o internación, la enfermedad actual y los antecedentes tanto personales como familiares y realizar diagnóstico.•Comprender a la persona con su enfermedad•Comprender las circunstancias que rodean al paciente•Proveer al paciente la información acerca de su enfermedad, el tratamiento y pronóstico.•Realizar una alianza terapéutica con el paciente.La mayor diferencia de esta historia clínica estriba en que el examen clínico incluye además, del estado mental, el estado físico del paciente. La psiquiatría enfatiza la importancia clínica en la adquisición de habilidades de comunicación con el paciente. Realizar una entrevista en psiquiatría es una ciencia y arte que lleva bastante tiempo aprender. La práctica de dicho arte consiste en adentrarse en las formas que la enfermedad afecta al paciente y su vida. La ayuda de otro familiar puede proveer información importante: cuando el paciente es ignorante del alcance de su anormalidad, cuando tiene conocimiento del mismo pero no lo dice, o hay personalidad pre mórbida. Por ellos es bueno ver primero al paciente solo, luego que nos puede proporcionar la información y finalmente juntos. En cambio, en otras ocasiones, hablar con un familiar está totalmente contraindicado, puede colocar a una persona dependiente aún más en este lugar de dependencia. Historia psiquiátricaSe denomina “patobiografia” a la historia individual del sujeto. Su identidad como persona, su origen, su crecimiento, su escolaridad, etc. nos dan cuenta de “quien se trata”, tanto en los logros como en las vivencias de cada etapa. Posicionarse en la etapa que atraviesa el paciente implica conocer estas etapas de la vida y las crisis que en ellas se producen. La niñez, la adolescencia, la juventud, la adultez y la ancianidad, tienen cada una su normalidad y cada persona la atraviesa por primera y única vez, a veces como querría hacerlo y en ocasiones, como se dan las cosas. No hay que olvidar que el desarrollo normal de la vida tiene pérdidas y ganancias en cada etapa. Además de los síntomas y signos descriptos, hay que conocer esta historia individual; es ella la que genera al sujeto que está frente a mí.En la historia clínica psiquiátrica se pondrá el nombre, la dirección del paciente, el nombre del que informa y su relación con el paciente y se tomaran en cuenta los siguientes datos:•Historia del estado actual: descripción del problema, detalles de la naturaleza del mismo y la severidad actual de los síntomas, sistemáticamente requerir otros síntomas y problemas importantes, el inicio y curso de los síntomas y malestares.•Historia familiar: padres: edad, ocupación, características y relación con el paciente, al igual con los hermanos, situación social, trastornos psiquiátricos en otros integrantes de la familia y abuso de alcohol u otras drogas.•Antecedentes personales: embarazo y parto, desarrollo, separaciones en la niñez, problemas emocionales, enfermedades, escolaridad, ocupaciones, relaciones sexuales, historia menstrual, casamiento, hijos, enfermedades, historia psiquiátrica previa, historia forense.•Personalidad: relaciones, actividades de esparcimiento, humor prevalente, carácter, actitudes, hábitos, alcohol, drogas, tabaco.Debe respetarse el orden de la historia clínica al escribirla, ya que esto supone una mejor comunicación con nuestra memoria y cuando intervienen otros profesionales permite una interconexión entre ellos. La mayoría de las veces, del fluir de la consulta, surge la correcta orientación y la lucidez sin necesidad de una exploración que seria forzada.La semiología psiquiátrica abarca además, el saber manejar la individualidad de un modo respetuoso pero decididamente enfocado a un fin. En los hospitales generales y en la practica general, si un paciente concurre por síntomas físicos es muchas veces apropiado estar seguro si no tiene también problemas psiquiátricos. Para ello la historia psiquiátrica es demasiada extensa y se requieren pautas mas abreviadas.Si el paciente siente que esta bajo la presión del tiempo, probablemente no revelara datos importantes. Podemos entonces abreviar solicitando que nos diga: -Bienestar: fatiga, irritabilidad, dificultad en la concentración, alteraciones del sueño y sentirse bahjo presión.-Ansiedad: tensión, palpitaciones, transpiración, pensamientos angustiosos repetidos. Si las respuestas se repiten, vaya a las preguntas acerca de los trastornos por ansiedad.-Depresión: disminución del estado de animo persistente, disminución del iteres, de la comunicación y deseperanza. Si las respuestas son positivas pregunte de los trastornos depresivos.-Memoria: pregunte acerca de dificultades para recordar circunstancias recientes. Si las hay puede utilizar test simples de memoria.-Alcohol y drogas: verificar si hay consumo de cualquier sustancia y en la forma que lo esta o estuvo haciendo. Antes de decidir que no responde o esta mudo, es importante que el entrevistador tenga presente: hablar el mismo idioma, esperar un tiempo adecuado para la respuesta, intentar una variedad de tópicos y comprobar si no puede contestar escribiendo.Cuando esta hiperactivo, las preguntas deben ser cortas y referidas a lo mas importantes, las conclusiones deben basarse en las observaciones del comportamiento y el lenguaje espontaneo.Si esta confuso, se deberá internar corroborar el grado de conciencia, intentar orientar al paciente yn tranquilizarlo antes de comenzar nuevamente las preguntas, en forma simplificada.Exámenes complementariosCada vez que se solicita un estudio de laboratorio o cualquier otro examen, se generan en el paciente y sus familiares expectativas y se coloca al paciente en un lugar particular de espera de solución a su problemática. Solicitar un examen complementario es ante todo, un mensaje que debe ser conversado con el paciente en cada ocasión, ya que, lo que dice y espera el medico acerca de lo solicitado no siempre coincide con los aspectos y particularmente las fantasías de las personas tienen acerca de los resultados. Se realizan en base a una presunción: para buscar o descartar lesiones en el SNC, en ocasiones para investigar el sistema endocrino, el estado general, o para control y seguimiento de terapéuticas.Exámenes:Test psicométricos y neuropsicológicos: evaluar déficit o deterioro y su evolución (minimental test).Test randomizado de la letra A: evaluar déficit atencionales y memoria inmediata. Test de fluencia categorial: evaluar déficit tempranos del lenguaje. Detección de Alzheimer.Test proyectivos: detección de organicidad cerebral. (test de Rotschar, el HTP, gestáltico bisomotor).Dibujo.Rutina de laboratorioDiagnóstico por imágenes, con técnicas de imágenes estructurales. (TC, RM, etc.)Estudios encefalográficos Estudios post mortem

ATENCIÓN Es la función psíquica por la que un objeto o un estímulo es claramente distinguido al ser ubicado en el foco de la conciencia. Puede dirigirse a fenómenos físicos como un dolor o a fenómenos psíquicos como prestar atención a una idea.Es el primer paso hacia el conocimiento y se encuentra ligada a factores afectivos e intelectuales.Atención espontanea: movida por estímulos que despiertan interés por su propio peso.Atención voluntaria: se dirige por propia decisión hacia determinado objetivo.Ambas se comportan en forma complementaria, aumentando una cuando disminuye la otra.Trastornos de atención:1)Cuantitativos:•Hiperprosexia: La atención se encuentra aumentada como un signo de de genialidad en el científico. Componentes del cuadro maniaco o en individuos que están bajo el efecto de estimulantes.•Hipoprosexia;: la atención se encuentra disminuida como sucede en los cuadros deficitarios, oligofrenias, demencias, confusión mental.•Aprosexia: la atención se encuentra ausente.•Labilidad atentiva: Se observa una incapacidad para sostener la atención sobre un objeto durante un determinado tiempo. Cuadros histéricos, personalidades infantiles, síndromes de agitación.
2)Cualitativos:Se caracterizan por la predominancia de una forma de atención a expensas de la otra. El ejemplo típico es el maníaco, donde se encuentra muy aumentada la atención espontanea en detrimento de la voluntaria, la atención es superficial y salta de un objeto a otro rápidamente, o el melancólico, donde la relación es inversa a la anterior.En el examen de la atención los mayores datos se obtienen de la fina observación de la conversación con el paciente.
MEMORIAFacultad que permite fijar, conservar y evocar experiencias pasadas, es el resultado de la acción de todas las funciones psíquicas en el logro de una síntesis final que es el recuerdo.La organización estructural de la información en la memoria se hace linealmente, según un desarrollo temporal en tres fases:1-Memorización (codificación, poner en memoria)2-Conservación (almacenaje, archivar en memoria)3- Restitución o recuperación (reponer en memoria)Desde el punto de vista clínico distinguimos una memoria inmediata o memoria sensorial que es muy difícil de distinguir de la atención.Memoria inmediata: Nos permite fijar, conservar y evocar reconociendo cualquier material dado unos segundos antes y es específica para cada modalidad sensorial. Ej: visual, auditiva, sensorial táctil.Memoria de corto plazo: tiene la facultad de mantener una información durante un lapso de tiempo muy corto (menos de un minuto) para poder restituirla en forma inmediata. Esta memoria es muy sensible al efecto de interferencia, la cual si aparece inmediatamente después del ingreso de la información hace perder la misma.Memoria de largo plazo: es la que mantiene la información desde varios minutos a muchos años. Se almacena en relación al significado que el material a fijar tiene. La exploración de la memoria de largo plazo puede hacerse a través de la anamnesis dado que en general se logran datos verosímiles de todas las etapas de la vida del sujeto y con esto alcanza para una primera valoración
Los trastornos se refieren a variaciones:1.Cuantitativas:
•Hipermnesicas: corresponde a la facilidad exagerada en la evocación de los recuerdos. Se observa en la mania, las intoxicaciones con expansividad y euforia y en ciertos equivalentes y auras epilépticas.•Amnesia: perdida o ausencia de recuerdos. Se presenta en síndrome donde hay alteraciones de la conciencia como el alcoholismo, traumatismo de cráneo, tumores cerebrales, etc.•Amnesia de evocación o retrograda: imposibilidad en el presente de evocar recuerdos del pasado. Ej: traumatismo de cráneo.
2.Cualitativas:Denominadas paramnesias o criptomnesias consisten en falsificaciones de los recuerdos, donde se mezclan el presente con el pasado, la realidad con lo imaginario. Son ilusiones del recuerdo.•Deja vu: lo percibido por primera vez impresiona como repetición del pasado•Deja vecu: lo vivido por primera vez impresiona con un hecho ya vivido.•Jamas vu: algo conocido y cotidiano es vivenciado como nunca percibido.Estos trastornos suelen presentarse paroxísticamente en epilepsias focales o en grandes crisis de angustia.Las fallas de la memoria constituyen un tema explícito en la consulta. En ocasiones se recurre a una serie de pruebas sencillas:Digitos: se hacen repetir una serie de números, normalmente se repiten de 6 a 9 dígitos.Objetos: consiste en mostrar una serie de objetos comunes sobre los que, luego de retirarlos de la vista, se interroga al paciente. Normalmente recuerdan más de 7.

Psicosemiología: Explorando la Mente y sus Trastornos