Registro de datos

La valoración es el punto de partida del Proceso de Atención de Enfermería (PAE). Es un proceso continuo y dirigido a un fin, que incluye: obtención, interpretación y organización de información. La organización de la información es un ejercicio de síntesis para identificar los problemas. Para evitar heterogeneidades (conocimientos, experiencia, marco teórico) de los profesionales, es necesario disponer de una clasificación conceptual sistematizada en un formato de registro.

El registro de Marjory Gordon, centrado en los patrones funcionales de salud, puede ser adaptado a cualquier modelo teórico de referencia y es independiente de la edad, los cuidados que precise el paciente o la patología que presente.

Concepto de patrón funcional de salud

Constructo teórico que sirve para describir un estado de salud y que representa una función humana integradora que incluye órganos y sistemas. Además de los aspectos fisiológicos, cada patrón es una expresión psicosocial y emocional. Para Gordon, el concepto de patrón funcional es igual al de estilo de vida.

Patrones funcionales de Salud

  • Patrón de percepción y mantenimiento de la salud: Recoge la percepción de la persona de su estado de salud y las influencias de los conocimientos y los hábitos.
  • Patrón nutricional-metabólico: Ingesta de alimentos y líquidos, hábitos, preferencias y uso de complementos.
  • Patrón de eliminación: Patrón de la función excretora y percepción personal de la misma.
  • Patrón de actividad y ejercicio: Habilidades y deseos de realizar actividades de consumo de energía.
  • Patrón de sueño y descanso: Hábitos de sueño y descanso, relajación y percepción personal.
  • Patrón cognitivo-perceptual: Funcionamiento de las capacidades sensoriales y cognitivas (memoria, atención, concentración, orientación, inteligencia, pensamiento y lenguaje).
  • Patrón de autopercepción y autoconcepto: Estado de ánimo, ideas sobre uno mismo y sus competencias.
  • Patrón de rol y relaciones: Roles, compromisos, relaciones y grado de satisfacción.
  • Patrón de sexualidad y reproducción: Identidad sexual, capacidad para expresar la sexualidad y lograr relaciones satisfactorias.
  • Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés: Capacidad para enfrentarse al estrés de la vida.
  • Patrón de valores y creencias: Valores, sentimientos, creencias y metas.

Conductas parafílicas y Patrón reproductivo

  • Conductas parafílicas: Impulsos sexuales intensos y recurrentes, fantasías o comportamientos que implican objetos, actividades o situaciones poco habituales (exhibicionismo, frotteurismo, paidofilia o incesto).
  • Patrón reproductivo: Problemas asociados a la capacidad reproductiva, uso de anticonceptivos, menstruación y climaterio.

Concepto de conciencia

Concepto: Función que integra los datos (aferencias) psíquicos de tipo objetivo, intelectual y emocional en una totalidad, relacionando el presente con el pasado y el futuro, dándoles en esta integración sujeto-mundo-tiempo-espacio una significación llena de valor y sentido.

Situaciones que caracterizan la conciencia:

  • Conocimiento de sí mismo.
  • Conocimiento del entorno.

Estructuras que influyen en la conciencia

Formación reticular: Conexiona con la zona posterior del hipotálamo. Recibe todas las aferencias sensitivas y sensoriales (excepto olfativa) e integra las informaciones para modificar el estado de atención cortical.

Córtex: Sobre todo el lóbulo frontal, responsable de la programación, regulación y verificación de la conducta. Las áreas prefrontales confieren intencionalidad a los actos motrices.

Hipotálamo: Regula y controla el SNA (simpático y parasimpático) y las conductas emocionales e instintivas. Situado en el diencéfalo y en conexión con la hipófisis, el sistema límbico y la formación reticular.

Principales alteraciones de la conciencia

Alteraciones del sensorio

Concepto de sensorio: Nivel de alerta y atención normal junto a la capacidad de reaccionar apropiadamente y de forma psicológica comprensible a estímulos internos y externos.

  • Hipervigilia: Sensación subjetiva de “claridad mental” no necesariamente acompañada de mayor rendimiento o mejora real de la atención. Acompañada de incremento de la actividad motora y verbal (enfermedades somáticas, inicio de episodios maníacos, esquizofrenia e intoxicación por drogas).
  • Letargia, somnolencia o sopor: Dificultad para mantener la alerta y atención, a pesar de que el sujeto realiza un gran esfuerzo. Esta somnolencia es distinta de la sensación subjetiva de sueño y de la dificultad para despertarse.
  • Obnubilación: Disminución del nivel de conciencia con lentificación y descenso de la productividad mental. El síntoma psicopatológico preponderante es la confusión (no diferencian lo real de lo imaginario).
  • Estupor: Disminución de la actividad de las funciones intelectuales, acompañada de un aire de asombro o indiferencia. Los pacientes sólo alcanzan un ligero estado de alerta mediante estímulos potentes. Es el antecedente inmediato del coma.
  • Coma y muerte cerebral: Ausencia de respuesta a estímulos externos o internos con un nivel de vigilancia nulo.

Alteraciones del conocimiento

En ellas hay un deterioro más o menos grave en el reconocimiento de personas, situaciones o cosas, aunque se tenga previamente conciencia de ello. Los factores causantes pueden ser de tipo orgánico o psicológico.

Alteraciones globales

  • Delirium y confusión: Incapacidad para distinguir lo real de lo imaginario. No existe una clara demarcación entre confusión y delirium (Vallejo), aunque probablemente en el delirium hay una súbita desintegración de la conciencia y una duración más breve.

Alteraciones circunscritas

Alteraciones de algunas de las propiedades de la conciencia. Por ejemplo, el sentimiento de integridad de uno mismo o del cuerpo (despersonalización), del espacio y tiempo (desrealización).

  • Despersonalización / Desrealización: Fenómeno subjetivo de la experiencia de uno mismo y del entorno. Experiencia de cambio, displacentera y caracterizada por sentimientos de extrañeza o de irrealidad.

Alteraciones de la conciencia corporal

Relativas al reconocimiento de partes del cuerpo, objetos o caras familiares.

  • Anosognosia: Indiferencia hacia la parte del cuerpo dañada.
  • Asterognosia: Fracaso para reconocer objetos por el tacto.
  • Prosopagnosia: Incapacidad para reconocer caras u objetos familiares (agnosia extrema).
  • Miembro fantasma: Experiencia perceptiva del miembro amputado (partes acras).

Valoración de la conciencia

Elementos a observar y registrar:

  • Respuesta a estímulos internos y externos (automática, con insistencia, estímulos dolorosos).
  • Actitud frente al entorno: movimiento y alerta constante, expresión facial tensa, mirada dispersa (hipervigilancia).
  • Dificultad para reconocer cosas familiares: preguntas aclaratorias, expresiones de asombro o duda (confusión).
  • Miradas constantes al espejo, movimientos corporales extraños, expresiones de extrañeza o de cambio sobre su propio cuerpo o sobre el entorno (despersonalización o desrealización).
  • Cierra los ojos frecuentemente, movimientos lentos de extremidades, expresiones de sueño o cansancio (somnolencia).

Intervenciones en los trastornos de la conciencia

  • Fomentar la confianza interpersonal.
  • Determinar la presencia de factores de riesgo.
  • Valorar la necesidad de aumentar la supervisión.
  • Reducir la presencia de estímulos ambientales perturbadores.
  • Aclarar conceptos erróneos.

Atención

Concepto: Actitud consciente dirigida a la observación de una cosa (objeto, persona, proceso, idea) gracias a la cual tiene lugar la apercepción del objeto.

Aspectos que engloba:

  • Estado de alerta (vigilia), caracterizado por un estado de receptividad.
  • Efecto selectivo de la información necesaria para mantener un control sobre las posibles acciones.
  • Activación (o intención): Preparación o disposición psicológica para la acción.

Características constitutivas de la atención

  • Volumen: Flujo de señales o cantidad de estímulos que pueden mantenerse en el centro de una conciencia lúcida, es decir, que una persona es capaz de asimilar (4-6 estímulos).
  • Estabilidad: Permanencia de este flujo de señales con carácter dominante. Por ejemplo, la cantidad de tiempo que mantenemos la atención hacia un determinado objeto o idea.
  • Oscilaciones: Determinados contenidos de la actividad consciente o bien adquieren valor dominante, o lo pierden de forma cíclica. Aparecen oscilaciones cuando se somete a la persona simultáneamente a diferentes series de estímulos.

Determinantes de la atención

Determinantes externos más importantes

  • Fuerza o intensidad del estímulo (a mayor intensidad, mayor atención).
  • Novedad del estímulo (la percepción de la diferencia facilita la atención).
  • Organización estructural del campo perceptivo que facilitará (si es bien estructurado) o dificultará la atención (si es desordenado o disperso).

Determinantes internos más importantes:

  • Las necesidades básicas (hambre, sed, sueño, etc.).
  • Los intereses.

Principales trastornos de la atención

Causas: Pueden ser debidos tanto a problemas neurológicos (lesiones del lóbulo frontal) como psicológicos.

Trastornos:

  • Distraibilidad o hipoprosexia: Cambios bruscos de la atención, con constante fluctuación, pasando de un objeto a otro sin poder fijarse especialmente en ninguno (cursa con inquietud, hipercinesia o agitación).
  • Inatención: Dificultad para cambiar el foco de atención por causas orgánicas (fatiga, falta de sueño, desnutrición, sobredosis de psicofármacos…) o psicológicas (trastorno de personalidad, depresión, esquizofrenia).
  • Negligencia: Aparece en lesiones del hemisferio no dominante y cursa con inatención, acinesia y negligencia hemiespacial (caracterizada por tendencia a ignorar la mitad del espacio extrapersonal: dibujos, escritura).

Exploración del nivel de atención

Se debe observar:

  • Número de elementos presentados simultáneamente que el sujeto asimila con lucidez (volumen).
  • Constancia con la que se mantiene la atención (estabilidad).
  • Variación de la atención frente a dos o más series de estímulos simultáneos (oscilaciones).

Valoración de la atención

Observar:

  • Grado de atención que el paciente presta a los acontecimientos o las preguntas formuladas.
  • Si solicita constantemente que se le repitan las preguntas.
  • Si no responde a las preguntas o lo hace incorrectamente.
  • Si le cuesta mantener la atención y concentrarse en algo concreto o lo hace durante muy poco tiempo.

Concepto de orientación tiempo-espacio-persona

La orientación témporo-espacial se entiende como la capacidad de la persona para reconocerse a sí misma y para ubicarse consciente y mentalmente en un lugar y momento concreto. Por consiguiente, implica saber quién es, dónde está, y en qué fecha, lugar y hora se encuentra.

Tipos de orientación:

  • Alopsíquica (espacial o situacional).
  • Autopsíquica (hacia el propio cuerpo y el yo).

Principales trastornos de la orientación

  • Desorientación
  • Desorientación orgánica: Incapacidad para situarse correctamente en lugar y tiempo.
  • Doble orientación: La persona se orienta de forma simultánea o alternativa con los propios parámetros anormales y los correctos.
  • Falsa orientación: La persona sólo maneja sus propias coordenadas patológicas y parece ignorar los parámetros espacio-temporales reales.

Actuación básica en los trastornos de la atención y de la orientación

  • Proporcionar un ambiente rutinario y estructurado y establecer una rutina fácil de seguir.
  • Evitar reorientar al paciente más de una vez en cada encuentro con él.
  • Colocar etiquetas con el nombre de los objetos y habitaciones para ayudar a recordar su nombre y su función.
  • Proporcionar pistas sobre la identidad de los objetos y las tareas.
  • Colocar un reloj y un calendario y marcar con una “X” los días pasados.