1. Trastornos Cognitivos

A. Demencias

Falla en funciones cognitivas ya adquiridas (>18 años) *Sin alteración de conciencia

  • AMNESIA: dificultad para aprender información nueva o recordar la aprendida
  • AFASIA: falla en la expresión y/o comprensión del lenguaje
  • APRAXIA: incapacidad de realizar actividades motoras con capacidad motora normal
  • AGNOSIA: incapacidad de reconocer o identificar objetos con función sensorial normal
  • ALTERACIONES EJECUTIVAS: planificación, organización

Demencia vs. Delirium

  • Delirium: alteración brusca (minutos, horas) del nivel de conciencia asociada a deterioro cognitivo, psicosis, agitación, inversión ciclo sueño-vigilia y provocado por condición médica importante (infección) o sustancias, por lo que se recupera al estabilizar la causa.
  • En la demencia se puede dar delirium, ejemplo: en mujer con Alzheimer al hacer infección urinaria.

Epidemiología

  • Las demencias están asociadas a la edad
  • Envejecimiento poblacional
  • Prevalencia se duplica cada 5 años luego de los 65 años
  • Alto costo, años de vida perdidos
  • Primera causa: Alzheimer, luego demencia vascular

Etiología

  • Degenerativas: Enfermedad de Alzheimer. Cuerpos de Lewy. Parkinson. Frontal. Huntington. Esclerosis múltiple
  • Vascular: Multiinfarto. Lacunar. Binswanger
  • Infecciosa: SIDA. Creutzfeldt-Jakob. Sífilis
  • Tóxica: OH. Metales pesados, solventes
  • Expansivas: Tumores. Hematoma subdural crónico
  • Metabólicas: Hiper/hipotiroidismo. Hiper/hipoparatiroidismo. Cushing. Addison. Déficit Vit B, folatos
  • Otras: Trauma, pugilística

Evaluación

  • Determinar causa específica
  • Determinar severidad cognitiva y funcional
  • Seguimiento del deterioro en el tiempo
  • Historia Clínica (informante)
  • Examen físico y neurológico
  • Pruebas psicométricas: cognitivo, funcional, diagnóstico diferencial
  • Neuroimagen y pruebas de laboratorio

Severidad

  • Leve: disfunción laboral y social ocasional
  • Moderado: necesita algún grado de apoyo para vida independiente
  • Severo: necesita supervisión permanente y apoyo en actividades cotidianas

Tipos

a. Enfermedad de Alzheimer

  • Problema de salud pública: costo y aumento de ancianos
  • Inicio gradual
  • Síntoma inicial: olvidos frecuentes (amnesia)
  • Deterioro progresivo durante años
  • Edad de inicio: sobre 65 años
  • Puede manifestar: ideas delirantes, síntomas depresivos y alteraciones conductuales.
Factores de Riesgo
  • Edad avanzada
  • Historia familiar de EA
  • Historia familiar de Síndrome de Down
  • Sexo femenino
  • Edad materna precoz o tardía al nacimiento
Etiología
  • Depósitos de placas seniles y ovillos neurofibrilares en zonas de corteza e hipocampo
  • Reducción actividad acetilcolina
  • Estrés oxidativo
Evolución
  • Amnesia de evolución progresiva: información se pierde desde lo actual, olvidos
  • Desorientación espacial y temporal progresiva: puede perderse
  • Negación, ansiedad y depresión en primer periodo
  • No reconoce personas, se viste en forma inapropiada
  • Alteraciones del sueño, conductuales, postración, incontinencia de esfínteres

b. Demencia Vascular

  • Alteraciones neurológicas y de laboratorio sugieren enfermedad cerebrovascular
  • Lesiones focalizadas: paresia, hiperreflexia, etc.
  • Laboratorio: infartos cerebrales
Evolución
  • Inicio brusco
  • Curso fluctuante, escalonado

c. Demencia Frontal

  • Cambios conductuales: apatía o desinhibición
  • Fallas en iniciativa y planificación de tareas

d. Demencia por Cuerpos de Lewy

  • Fluctuación marcada en deterioro cognitivo (mañana bien, tarde mal)
  • Alucinaciones visuales
  • Signos parkinsonianos espontáneos o con antipsicóticos en dosis bajas

Tratamiento Demencias

  • Multidisciplinario
  • Objetivo: calidad de vida paciente/familia/cuidador
  • Implica: Tratar causa identificable. Tratamiento general

Tratamiento General

  • Síntomas cognitivos + síntomas no cognitivos + estrés del cuidador
Objetivos:
  • Paciente: autovalencia, evitar postración
  • Cuidador / familia: Estrés

Tratamiento: Fármacos

  • Comorbilidad: depresión, psicosis, ansiedad
  • EA: Anticolinesterásicos reducen velocidad deterioro
  • DV: Tratamiento de enfermedad de base: hipertensión Arterial

Tratamiento: Psicoterapia

  • Validación, empatía y aceptación
  • Favorecer recuerdos placenteros
  • Orientación en la realidad
  • Psicoestimulación cognitiva
  • Psicoterapia familiar: educación, manejo estrés

Tratamiento: Manejo Ambiental

  • Seguridad: caídas y uso fuego
  • Señalización entorno
  • Ambiente agradable, familiar, constante
  • Mantener información permanente
  • Estimular en forma moderada
  • Actividades diarias organizadas

2. Retraso Mental

Criterios DSM-IV

  • Capacidad intelectual general disminuida (CI < 70)
  • Inicio antes de los 18 años
  • Provoca limitación en las habilidades adaptativas:
  • Capacidad de afrontar las exigencias de la vida cotidiana y desarrollar autonomía. Potencialmente modificable con terapia.
  • Influidas por edad, escolaridad, motivación, personalidad, contexto, trastornos mentales, etc.
  • Expresadas en comunicación, autocuidado, vida doméstica, autocontrol, habilidades sociales, trabajo, salud, ocio, etc.

Epidemiología

  • Prevalencia 1% población general
  • Relación género 1,6:1 (H:M)
  • Mayor riesgo de sufrir trastorno mental
  • A mayor severidad más riesgo de patologías asociadas

Evaluación

  • La evaluación debe ser completa cuando se sospecha, habitualmente en un niño
  • Historia familiar
  • Historia gestacional y parto
  • Examen físico
  • Estudio de laboratorio

Etiología

  • Infecciones pre o postnatales: rubéola congénita, CMV congénito, encefalitis, VIH
  • Alteraciones cromosómicas: Sd Down, Maullido de gato, Prader Willi, X frágil
  • Trastornos metabólicos: fenilcetonuria, hipotiroidismo, hiperbilirrubinemia
  • Deprivación ambiental
  • Desnutrición
  • Toxicidad por sustancias: drogas gestacional, plomo, mercurio
  • Trauma cerebral: físico, hipoxia

Causas Posibles de Prevenir

  • Rubéola fetal
  • Síndrome alcohólico fetal

Causas Tratables

  • Hipotiroidismo congénito
  • Fenilcetonuria

Tipos

a. Síndrome X Frágil

Causa hereditaria más frecuente en hombres y frecuente en mujeres: transmisión de área frágil del X (más grave en hombres por tener un sólo X, depende de cantidad de material frágil el que se exprese)

Características: tamaño corporal, frente y oídos grandes, mandíbula prominente, macroorquidismo, asociado a autismo e hiperactividad

b. Síndrome de Prader Willi

Pérdida de gen en cromosoma 15

Hipotonía, hipogonadismo, obesidad por apetito insaciable, descritos como felices, sonrientes y buena compañía

Síndrome de Angelman cuando es por cromosoma materno

c. Maullido de Gato

Supresión genes cromosoma 5

1/20000-1/50000 nacidos

1% RM severo

Llanto en tono alto, microcefalia, micrognatia, orejas de implantación baja, ojos separados, pliegue simiano, turgencia cutánea delante oreja, dedos parcialmente unidos por membranas, retraso psicomotor

Consideraciones

  • No existe personalidad ni conducta “típica” del RM
  • La capacidad de darse cuenta de la discapacidad favorece baja autoestima
  • Problemas adaptativos varían según severidad y etapa vital
  • Siempre considerar adaptación de la familia
  • Obtener información de distintas fuentes y áreas
  • Siempre permitir al paciente expresarse

Tratamiento

  • Prevención y tratamiento de enfermedad de base en los pocos casos que corresponde.
  • Multidisciplinario según áreas afectadas
  • Siempre debe haber manejo ambiental (Más importante en casos leves y moderados):
  • Enseñar habilidades de independencia y autocuidado
  • Derecho a estudiar en establecimientos adecuados
  • Favorecer autoestima y valor personal (sentirse útil)
  • Entrenar manejo de dinero y transporte
  • Educación sexual oportuna
  • Habilidades sociales

Normalización:

  • Manejo ambiental que lo acerca lo más posible a las características sociales habituales para favorecer la mejor adaptación posible y que la interrelación sea lo menos difícil.

Psicoterapia

  • Cognitivo conductual
  • Destrezas básicas de comunicación y comprensión
  • Individual, grupal o familiar

Medicamentos

  • Tratar enfermedad mental específica si existe
  • Control de síntomas específicos (agresividad)
  • Evaluación regular de efectos colaterales

Pronóstico

Depende de:

  • Severidad RM
  • Capacidad de lograr habilidades de adaptación