Trastornos Cognitivos y Retraso Mental: Un Abordaje Psicológico y Sociológico
1. Trastornos Cognitivos
A. Demencias
Falla en funciones cognitivas ya adquiridas (>18 años) *Sin alteración de conciencia
- AMNESIA: dificultad para aprender información nueva o recordar la aprendida
- AFASIA: falla en la expresión y/o comprensión del lenguaje
- APRAXIA: incapacidad de realizar actividades motoras con capacidad motora normal
- AGNOSIA: incapacidad de reconocer o identificar objetos con función sensorial normal
- ALTERACIONES EJECUTIVAS: planificación, organización
Demencia vs. Delirium
- Delirium: alteración brusca (minutos, horas) del nivel de conciencia asociada a deterioro cognitivo, psicosis, agitación, inversión ciclo sueño-vigilia y provocado por condición médica importante (infección) o sustancias, por lo que se recupera al estabilizar la causa.
- En la demencia se puede dar delirium, ejemplo: en mujer con Alzheimer al hacer infección urinaria.
Epidemiología
- Las demencias están asociadas a la edad
- Envejecimiento poblacional
- Prevalencia se duplica cada 5 años luego de los 65 años
- Alto costo, años de vida perdidos
- Primera causa: Alzheimer, luego demencia vascular
Etiología
- Degenerativas: Enfermedad de Alzheimer. Cuerpos de Lewy. Parkinson. Frontal. Huntington. Esclerosis múltiple
- Vascular: Multiinfarto. Lacunar. Binswanger
- Infecciosa: SIDA. Creutzfeldt-Jakob. Sífilis
- Tóxica: OH. Metales pesados, solventes
- Expansivas: Tumores. Hematoma subdural crónico
- Metabólicas: Hiper/hipotiroidismo. Hiper/hipoparatiroidismo. Cushing. Addison. Déficit Vit B, folatos
- Otras: Trauma, pugilística
Evaluación
- Determinar causa específica
- Determinar severidad cognitiva y funcional
- Seguimiento del deterioro en el tiempo
- Historia Clínica (informante)
- Examen físico y neurológico
- Pruebas psicométricas: cognitivo, funcional, diagnóstico diferencial
- Neuroimagen y pruebas de laboratorio
Severidad
- Leve: disfunción laboral y social ocasional
- Moderado: necesita algún grado de apoyo para vida independiente
- Severo: necesita supervisión permanente y apoyo en actividades cotidianas
Tipos
a. Enfermedad de Alzheimer
- Problema de salud pública: costo y aumento de ancianos
- Inicio gradual
- Síntoma inicial: olvidos frecuentes (amnesia)
- Deterioro progresivo durante años
- Edad de inicio: sobre 65 años
- Puede manifestar: ideas delirantes, síntomas depresivos y alteraciones conductuales.
Factores de Riesgo
- Edad avanzada
- Historia familiar de EA
- Historia familiar de Síndrome de Down
- Sexo femenino
- Edad materna precoz o tardía al nacimiento
Etiología
- Depósitos de placas seniles y ovillos neurofibrilares en zonas de corteza e hipocampo
- Reducción actividad acetilcolina
- Estrés oxidativo
Evolución
- Amnesia de evolución progresiva: información se pierde desde lo actual, olvidos
- Desorientación espacial y temporal progresiva: puede perderse
- Negación, ansiedad y depresión en primer periodo
- No reconoce personas, se viste en forma inapropiada
- Alteraciones del sueño, conductuales, postración, incontinencia de esfínteres
b. Demencia Vascular
- Alteraciones neurológicas y de laboratorio sugieren enfermedad cerebrovascular
- Lesiones focalizadas: paresia, hiperreflexia, etc.
- Laboratorio: infartos cerebrales
Evolución
- Inicio brusco
- Curso fluctuante, escalonado
c. Demencia Frontal
- Cambios conductuales: apatía o desinhibición
- Fallas en iniciativa y planificación de tareas
d. Demencia por Cuerpos de Lewy
- Fluctuación marcada en deterioro cognitivo (mañana bien, tarde mal)
- Alucinaciones visuales
- Signos parkinsonianos espontáneos o con antipsicóticos en dosis bajas
Tratamiento Demencias
- Multidisciplinario
- Objetivo: calidad de vida paciente/familia/cuidador
- Implica: Tratar causa identificable. Tratamiento general
Tratamiento General
- Síntomas cognitivos + síntomas no cognitivos + estrés del cuidador
Objetivos:
- Paciente: autovalencia, evitar postración
- Cuidador / familia: Estrés
Tratamiento: Fármacos
- Comorbilidad: depresión, psicosis, ansiedad
- EA: Anticolinesterásicos reducen velocidad deterioro
- DV: Tratamiento de enfermedad de base: hipertensión Arterial
Tratamiento: Psicoterapia
- Validación, empatía y aceptación
- Favorecer recuerdos placenteros
- Orientación en la realidad
- Psicoestimulación cognitiva
- Psicoterapia familiar: educación, manejo estrés
Tratamiento: Manejo Ambiental
- Seguridad: caídas y uso fuego
- Señalización entorno
- Ambiente agradable, familiar, constante
- Mantener información permanente
- Estimular en forma moderada
- Actividades diarias organizadas
2. Retraso Mental
Criterios DSM-IV
- Capacidad intelectual general disminuida (CI < 70)
- Inicio antes de los 18 años
- Provoca limitación en las habilidades adaptativas:
- Capacidad de afrontar las exigencias de la vida cotidiana y desarrollar autonomía. Potencialmente modificable con terapia.
- Influidas por edad, escolaridad, motivación, personalidad, contexto, trastornos mentales, etc.
- Expresadas en comunicación, autocuidado, vida doméstica, autocontrol, habilidades sociales, trabajo, salud, ocio, etc.
Epidemiología
- Prevalencia 1% población general
- Relación género 1,6:1 (H:M)
- Mayor riesgo de sufrir trastorno mental
- A mayor severidad más riesgo de patologías asociadas
Evaluación
- La evaluación debe ser completa cuando se sospecha, habitualmente en un niño
- Historia familiar
- Historia gestacional y parto
- Examen físico
- Estudio de laboratorio
Etiología
- Infecciones pre o postnatales: rubéola congénita, CMV congénito, encefalitis, VIH
- Alteraciones cromosómicas: Sd Down, Maullido de gato, Prader Willi, X frágil
- Trastornos metabólicos: fenilcetonuria, hipotiroidismo, hiperbilirrubinemia
- Deprivación ambiental
- Desnutrición
- Toxicidad por sustancias: drogas gestacional, plomo, mercurio
- Trauma cerebral: físico, hipoxia
Causas Posibles de Prevenir
- Rubéola fetal
- Síndrome alcohólico fetal
Causas Tratables
- Hipotiroidismo congénito
- Fenilcetonuria
Tipos
a. Síndrome X Frágil
Causa hereditaria más frecuente en hombres y frecuente en mujeres: transmisión de área frágil del X (más grave en hombres por tener un sólo X, depende de cantidad de material frágil el que se exprese)
Características: tamaño corporal, frente y oídos grandes, mandíbula prominente, macroorquidismo, asociado a autismo e hiperactividad
b. Síndrome de Prader Willi
Pérdida de gen en cromosoma 15
Hipotonía, hipogonadismo, obesidad por apetito insaciable, descritos como felices, sonrientes y buena compañía
Síndrome de Angelman cuando es por cromosoma materno
c. Maullido de Gato
Supresión genes cromosoma 5
1/20000-1/50000 nacidos
1% RM severo
Llanto en tono alto, microcefalia, micrognatia, orejas de implantación baja, ojos separados, pliegue simiano, turgencia cutánea delante oreja, dedos parcialmente unidos por membranas, retraso psicomotor
Consideraciones
- No existe personalidad ni conducta “típica” del RM
- La capacidad de darse cuenta de la discapacidad favorece baja autoestima
- Problemas adaptativos varían según severidad y etapa vital
- Siempre considerar adaptación de la familia
- Obtener información de distintas fuentes y áreas
- Siempre permitir al paciente expresarse
Tratamiento
- Prevención y tratamiento de enfermedad de base en los pocos casos que corresponde.
- Multidisciplinario según áreas afectadas
- Siempre debe haber manejo ambiental (Más importante en casos leves y moderados):
- Enseñar habilidades de independencia y autocuidado
- Derecho a estudiar en establecimientos adecuados
- Favorecer autoestima y valor personal (sentirse útil)
- Entrenar manejo de dinero y transporte
- Educación sexual oportuna
- Habilidades sociales
Normalización:
- Manejo ambiental que lo acerca lo más posible a las características sociales habituales para favorecer la mejor adaptación posible y que la interrelación sea lo menos difícil.
Psicoterapia
- Cognitivo conductual
- Destrezas básicas de comunicación y comprensión
- Individual, grupal o familiar
Medicamentos
- Tratar enfermedad mental específica si existe
- Control de síntomas específicos (agresividad)
- Evaluación regular de efectos colaterales
Pronóstico
Depende de:
- Severidad RM
- Capacidad de lograr habilidades de adaptación