Montaje: Registro del plano de oclusión

1. Determinar la dimensión vertical

Es decir, el límite de mordida. Clínicamente se hace un rodete de mordida, que es una placa de acrílico a la que se le agrega cera, se le da una altura y ejerce un tope para establecer la dimensión vertical.

2. Determinar la plenitud del plano oclusal

Es decir, paralelo al piso.

3. Registrar el plano con el arco facial

Para llevarla al articulador, se utiliza la platina de Fox que determina lo plano del rodete de mordida. Nos guiamos por la línea bipupilar.

4. Realizar el registro con arco facial

Se calienta y se fija al rodete de mordida y se lleva a la boca, se sujeta y luego se colocan los dispositivos en el conducto auditivo y se fija el articulador en el nasion, para obtener la medida.

Registro de mordida (Modelo inferior)

Determinar la relación céntrica

  • Morder algodones por un tiempo.
  • Colocar una placa acrílica en el sector anterior por dos minutos y se produce una relajación muscular que permite llevar la mandíbula hacia atrás y hacia arriba para tomar la relación céntrica.
  • En paciente edéntulo es más sencillo, se utiliza el rodete y se hacen muescas en forma de V arriba y abajo y lleva al paciente a relación céntrica.
  • Se le realizan ranuras al modelo que sirven de guía en caso de accidentes.

Pasos: Máxima intercuspidación

  1. Se secan los dientes.
  2. Se inyecta silicona por adhesión en las superficies oclusales de los dientes.
  3. Se manda al paciente a morder.
  4. Queda marcado el registro de mordida y se marca la relación céntrica ya que se relaja y se desprograma la musculatura.

Materiales

  • Cera
  • Pasta zinquenólica

Montaje en Articulador: Relación Céntrica

  1. Se pone el modelo superior con el arco facial.
  2. Volteamos el articulador por completo.
  3. Colocamos el registro de mordida por completo.
  4. Colocamos el modelo inferior.
  5. Fijamos ambos modelos (ligas, siliconas) bien sellados.
  6. Hacemos unas ranuras y humedecemos el modelo.
  7. Echamos el yeso para establecer el montaje en el articulador.

Aspectos importantes a tomar en cuenta en la adhesión

Degradación del adhesivo

Hoy en día los adhesivos de 4ta generación se degradan en menor intensidad que los demás. Para que el adhesivo se degrade en dentina se tiene que utilizar Clorexidina, en caso de que no se use, su degradación va a ser mayor (durará menos tiempo).

Capa inhibida de oxígeno

Es una capa de oxígeno que se forma encima de los polímeros (adhesivo o resina compuesta). Antes esta capa ayudaba a la siguiente capa de resina a pegarse. Hoy en día hay unos adhesivos que no permiten que se forme esta capa. Al no eliminar esta capa va a degradar el adhesivo y la resina compuesta (la pigmenta).

Factor de contracción y uso de lámpara de fotocurado

Cuando se utiliza la lámpara hay un factor de contracción, es decir, el adhesivo se empieza a polimerizar y se encoje, y puede desalojarse de los túbulos dentinarios. Para que esto no ocurra o se reduzca el factor de contracción se debe utilizar de manera correcta la lámpara de fotocurado.

Modalidad de fotocurado: Mínimo 800w de intensidad de luz. El rango de profundidad de la luz es de 4mm, si está más lejos de esa distancia no va a fotocurar.

  • Continuo: La intensidad va a ser continua, es decir la intensidad de la luz va a ser siempre de 800w por el tiempo respectivo.
  • En aumento: La intensidad va a ir de menor a mayor, es decir la intensidad va a ir de menos 800w hasta llegar a lo máximo que en este caso sería 800w, por el tiempo respectivo.
  • Pulsátil: La intensidad va a ser intercalada, es decir, un segundo lanza 800w y otro segundo para, y así sucesivamente.

La que se utiliza para fotocurar el adhesivo va a ser pulsátil o en aumento. La continua NUNCA. Esto nos va a ayudar a reducir el factor de contracción, porque la intensidad de la luz no es tan fuerte y/o continua.

Es importante colocar la luz directamente sobre el diente para que la contracción se dé en dirección a la luz.

IDS: Sellado inmediato de la dentina. (Cómo manejar el adhesivo cuando se hacen restauraciones indirectas)

El inventor de esta técnica se llama Pascal Magne. A través de los sistemas de adhesivos se pueden reducir las fracturas de dientes y la duración más larga en boca.

Complicaciones que se presentan cuando llegamos a Dentina:

  • Microfiltración: Son las bacterias que entran a los túbulos dentinarios cuando el diente está expuesto o se deja en provisionales.
  • Sensibilidad post-preparación: Después de que se utiliza la fresa, puede crear sensibilidad y molestar, porque hay movilidad de los gases dentro de los túbulos dentinarios.
  • Cemento provisional: Contaminación de los dientes.
  • Degradación del adhesivo.
  • Colapso de las fibras colágenas.
  • Menor adhesión.

Solución: IDS

Sellado de túbulos dentinarios: Se talla el diente, y se toma la impresión. Antes de tomar la impresión se tienen que sellar los túbulos dentinarios.

  • Sellado inmediato de la dentina: Haciendo lo anterior, se aprovecha de un 70 a un 100% de la capacidad máxima del adhesivo. Fuerza de adhesión (45-69Mpa).
  • Adhesión convencional: Se talla el diente, toma de impresión, el laboratorio manda la corona y mucho después es que se graba con ácido (sellado de los túbulos dentinarios) y la cementación, el adhesivo tendrá un 17% de su capacidad máxima. Fuerza de adhesión (1,4 – 11.8 Mpa). Cuando se está por debajo de 15 Mpa, las restauraciones se caen.

Con el IDS se reduce un 50% del tallado del diente, porque hay más fuerzas adhesivas y no se necesitan retenciones macromecánicas, sino que se puede retener a través de retenciones MICROmecánicas (sellado de los túbulos dentinarios).

Procedimiento IDS:

  • Se talla el diente, y se llega a dentina. CHAMFER PROFUNDO.
  • Se graba con ácido, 10 segundos en dentina.
  • Se debe tener humedad relativa, se seca con algodón, gasa o papel absorbente. También se puede utilizar un eyector endodontico, con presión de aire negativo (succión). NO SE PUEDE SECAR CON AIRE.
  • Clorhexidina gel al 2%, para evitar las bacterias y asegurar la adhesión, a través de la inhibición de la Melatoproteinasas (son proteínas que quedan ante la degradación del ácido, por las fibras colágenas. Las melatoproteinasas degradan las fibras colágenas y las destruyen, es decir, el adhesivo que estaba dentro de las fibras colágenas ya no tiene de donde soportarse y se cae).
  • Primer (4ta generación).
  • Succión del solvente.
  • Adhesivo (4ta generación).
  • Tensión superficial elevada, para que el adhesivo se escurra por toda la superficie.
  • Fotocurado: 10 segundos.

Eliminación de la capa inhibida de oxígeno: Se hace únicamente en el Sellado Inmediato de la Dentina. Después del adhesivo, se coloca una capa de glicerina, y se vuelve a fotocurar por 10 segundos. Esto elimina los átomos que van a impedir que se pegue la próxima capa de resina.

  • Se pule el adhesivo con un cono de goma.
  • Toma de impresión.

Cuando se tiene una caries y queda socavado el diente, se debe restituir con resina compuesta para que quede expulsivo y no se atore lo que se vaya a mandar al laboratorio. Cuando ocurre esto:

  • Con la dentina recién cortada, se graba con ácido por 10 segundos (dentina).
  • Secar (humedad relativa).
  • Primer y Adhesivo (4ta generación).
  • Clorhexidina al 2%.
  • Fotocurado – 10 segundos.
  • Bloqueo de retención con resina compuesta.
  • Eliminación de la capa inhibida de oxígeno y se fotocura otra vez por 10 segundos.
  • Retallado y pulido.
  • Toma de impresión.

Provisionalización: Evitar cementos y materiales a base de resinas y con eugenol.

Microabrasión: Se utiliza una máquina que vierte un polvo a base de óxido de aluminio, su función es acondicionar la superficie luego de quitar el provisional, generando nuevas retenciones y pequeños poros para poder colocar otra capa de adhesivo y adherirse de una forma correcta. La microabrasión se hace con óxido de aluminio de 40u o fresas de diamante a baja velocidad. MUY IMPORTANTE.

  • Se coloca el cementado definitivo y se pega el material.

Conclusiones

Al realizar el IDS se optimiza la adhesión, hay menor microfiltración bacteriana y menor sensibilidad dental. El odontólogo debe tener un buen conocimiento de esta técnica.

Adhesión a estructuras dentarias

Revolución adhesiva

  • Conservar el tejido dentario del remanente.
  • Conseguir una retención óptima.
  • Evitar microfiltraciones.

Mecanismos de adhesión

  • Humectación: Garantiza que el adhesivo moje la superficie e ingrese a los microtúbulos dentinarios, acompañado de cierta hidrofilia, ya que los tejidos del diente son hidrofílicos. Para garantizar:
    • La Interpenetración.
    • El Engranaje micromecánico.
  • Barrillo dentinario: Es un subproducto del tratado con las fresas odontológicas, que antes tapaban los túbulos dentinarios y el adhesivo no podía entrar. Para que se dé la penetración del adhesivo hay que acondicionar la superficie dental. El primero en utilizarlo fue MICHAEL BUONOCORE EN 1975.

Cuando se realiza en el esmalte se produce el grabado de los cristales de hidroxiapatita formando unos microporos para la penetración del adhesivo.

  • Grabado con ácido.
  • Colocación del primer para transformar el tejido en hidrofílico e hidrofóbico. (HEMMA: componente principal del primer 2-hidroxi-etil-metacrilato).
    • Parte Hidrofílica: para que el adhesivo entre a los túbulos dentinarios, atraído por los tejidos dentales.
    • Parte Hidrofóbica: permite la agregación del adhesivo.
  • Colocación del adhesivo: Son polímeros hidrofóbicos compuestos por: BIS-GMA bisfenol-glicidil-metacrilato que permite alta resistencia a la fractura y Canforoquinona que permite que endurezca el adhesivo.
  • Capa híbrida: conjunción del tejido dentinario junto con el polímero del adhesivo.

Clasificación de los adhesivos: Según la clasificación del solvente (primer): todos deben ser hidrofílicos

  1. Acetona: esta se evapora con facilidad, la dentina se seca y no hay componente hidrofílico que lleve el componente.
  2. Agua: lleva el adhesivo pero es difícil de evaporar, por lo tanto la resina no se adhiere tan bien.
  3. Etanol: parte más intermedia, menos volátil que la acetona y mejor tiempo de uso, se lleva el adhesivo con mayor tranquilidad.

Según su generación (desde 1960)

  • 1era Generación: Grabar todo el diente y colocar la resina (pobre adhesión).
  • 2da Generación: Grabado ácido y después el primer y encima la resina. (Mejoró la adhesión pero seguía muy pobre. Sensibilidad dental por el grabado ácido).
  • 3era Generación: Grabado selectivo (grabado de esmalte por sensibilidad, primer en dentina y resina). No funcionó bien.
  • 4ta Generación: (Mayor evidencia de que funciona). Se grababa todo el diente exponiéndose los túbulos; primer, adhesivo (tapan los túbulos dentinarios y se elimina la sensibilidad).
  • 5ta Generación: (Hoy en día). Grabado total y se coloca la fusión de primer y adhesivo.
  • 6ta Generación: Ácido fusionado con primer y en el otro el adhesivo.
  • 7ma Generación: Los tres componentes fusionados.
  • 8va Generación: Adhesivos universales (en uno o dos pasos). Grabado selectivo con ácido fosfórico y se coloca el adhesivo en esmalte porque en dentina contiene MDP que destruye el barrillo dentinario.

Técnicas de grabado

  • Esmalte: En adhesivos de 4ta y 5ta generación (grabado total por 15 segundos, se lava por más de 20 segundos, se seca el esmalte con aire, la adhesión está 100% garantizada; aplicación del adhesivo, secamos con aire y se fotocura por 10 segundos, adhesión de 25 MPA).
  • Dentina: Se graba por 10 segundos, se lava por más de 20 segundos, se coloca la clorhexidina al 2% para evitar un agente destructivo del colágeno. (No se seca a presión porque colapsan los túbulos, con algodón o papel absorbente, dejando húmedo), se coloca primer y adhesivo (4ta) o primer y adhesivo junto (5ta) se frota con el microbrush por 20 seg sobre la dentina, se deja evaporar y deja una superficie brillante, se fotocura por 10 segundos. En la dentina la fuerza es menor de 15 MPA si no manejamos bien la técnica y se cae la resina y se debe utilizar clorhexidina.

Para garantizar el tiempo de grabado, se comienza a grabar en esmalte, se espera cinco segundos y pasamos a la dentina.
Primer y adhesivo (verificar componentes)
Para la acetona: no se seca
Para el agua: se seca un poco más
Para el etanol: se seca rápido

Adhesivos universales: se graba selectivamente.
En esmalte: se graba y se aplica el adhesivo.
En dentina: solo se coloca el adhesivo.